原標題：瀏陽“超級鄉鎮醫院”突圍之路

文 | 新京報記者 張惠蘭

在距離長沙市區60公里的湘東小城瀏陽，問本地人骨科去哪兒看，答案不是城裏的大醫院，而是坐落在社港鎮的瀏陽市骨傷科醫院（以下簡稱“社港醫院”）；中風、眼科去哪兒看，位於原集裏鄉的集裏醫院是當地人首選……

與很多地方城裏大醫院“虹吸”病人不同，在瀏陽，鄉鎮醫院實現了“逆吸”，不僅吸引本地病人，甚至有不少患者從其他省份趕來就醫。

瀏陽市衛健局提供的數據顯示，瀏陽35家鄉鎮醫院，去年醫療業務收入近12億元，其中有10家年超5000萬元，社港醫院和集裏醫院突破3億元，成爲不折不扣的“超級鄉鎮醫院”。

“要想發展，必須走特色專科的道路。”11月16日，瀏陽市衛健局體制改革科科長王科明告訴新京報記者，十幾年來，瀏陽市政府不僅在人才、藥品、設備、服務權限上爲鄉鎮醫院鬆綁，還帶頭實行工資改革、探索醫聯體，激勵鄉鎮醫院提供價低質優的服務。

與此同時，這些鄉鎮醫院也面臨着如人才吸引力弱、醫保基金受限等桎梏。礙於部門牽制，“瀏陽現象”推廣依然是個難題。有專家表示，“瀏陽醫改實踐既離不開背後的體制改革，也缺不了改革一線操刀人的魄力和智慧。”

超級鄉鎮醫院“逆吸”

11月23日上午，一場冬雨綿延了幾天，氣溫驟降至個位數，而集裏醫院依然熱度不減。東南門外，小車排出了好幾百米，保安李紀武正撐着傘維持秩序。

“每天上午都要排3個小時的隊，從8點到11點。”李紀武告訴新京報記者，車子多是長沙牌照，鄰省江西也有不少，還有患者從湖北驅車趕來。

江西省萍鄉市上栗縣人吳興發（化名）正卡在車流裏。一週前，吳興發88歲的老丈人突然摔倒昏迷，家人立即把他送來了40多公里外的集裏醫院。吳興發說，集裏醫院治中風在他們當地小有名氣，此前，他有不少熟人都來這裏看過病，“面癱的，嘴巴歪的，在這裏住十天半個月，拿點藥回家就沒事了。”

乍看之下，坐落在街道一隅的集裏醫院並不起眼。主要建築只有門診樓、住院部和眼科樓三棟，院內空間有限，又被正在修建的新門診大樓佔去一片，露天停車位滿滿當當。

這讓人很難想象，這裏擁有在全國綜合實力靠前的防治卒中中心。從醫院外牆到住院部急救電梯，隨處可見卒中綠色通道的標識。神經內科NICU醫生謝維介紹，科室24小時有醫護人員待命，急性中風病人從入院到被注入溶栓藥物，平均只要28分鐘，“我們三個醫生接診，平均每人每年要處理100多個溶栓病人。”

11月20日，集裏醫院神經內科診室的患者和家屬。新京報記者 張惠蘭 攝

向北50多公里，是靠近湘贛鄂三省交界的社港鎮，瀏陽最偏遠的鄉鎮之一。驅車走在路上，農田片片，丘陵連綿，民房錯落其間。但位於社港鎮北郊的社港醫院周圍卻十分熱鬧：周邊飯店、賓館擠擠挨挨，門診大廳裏滿是拄着柺杖、坐着輪椅的患者，混雜着各地口音的人聲嗡嗡作響，空氣中彌散着一股中藥味。

大廳一角的手法正骨室最爲熱鬧。11月28日臨近中午，醫生史俊德正在處理上午最後一例掌骨骨折患者。兩名助手一上一下反方向牽拉開患者的手指、小臂，史俊德摸到骨折處，徒手幾下按壓、推頂，對位後敷上中藥，用杉樹皮固定，過程持續不過兩三分鐘。

“這種情況好多醫院用手術切開復位，光材料費就萬把塊錢。我們手法復位，前後加起來2000塊錢就好了。”史俊德說。

這個手法復位就是社港醫院有名的“江氏正骨術”。憑藉這一絕活兒，社港醫院在整個湘贛邊地區都打響了名聲。社港鎮人口不足5萬，但社港醫院在2019年的門診量就超過了37萬人次。

在瀏陽，社港醫院和集裏醫院的熱鬧並不是孤例。在沙市鎮，衛生院的家庭醫生診室，從各個村落趕來的老年患者往來不絕；柏加鎮衛生院去年底剛搬進了新院區，50多張牀位供不應求……

據瀏陽市衛健局提供的數據，瀏陽市35家鄉鎮醫院，去年醫療業務收入近12億元。其中10家鄉鎮衛生院年收入達到5000萬元以上，社港醫院和集裏醫院的年醫療收入都突破了3億元，成爲不折不扣的“超級鄉鎮醫院”。

11月18日，社港醫院手法正骨室外等待的患者和家屬。新京報記者 張惠蘭 攝

靠特色專科“夾縫中求生存”

就在二三十年前，瀏陽的鄉鎮衛生院還遠遠不是現在的火熱景象。

1986年，陳小玲被分配到當時的集裏鄉衛生院（現集裏醫院）擔任婦幼專幹。她記得，當時的衛生院只有幾間平房，“跟村民們住的房子差不多大小”，害得她提着行李找了半天。由於衛生院就在城邊上，附近村民看病都喜歡到城裏，衛生院的病人寥寥無幾，到1994年年收入還只有40多萬。

王科明也是基層醫院醫生出身，1991年參加工作，2011年調任衛健局之前，他輾轉幾家鄉鎮衛生院，從基層醫生一路幹到院長。他告訴新京報記者，彼時鄉鎮衛生院“要設備沒設備，要人才沒人才”，有點水平的醫生護士幾乎都被大醫院“虹吸”走了。

“每天就看幾號病人，有時候醫務人員比病人還多。”王科明回憶。

進入新千年，鄉鎮衛生院的狀況依然沒有改善。沙市鎮衛生院副院長李崇禹記得，2002年左右，單位連工資都發不出來，他和另兩個同事辦了停薪留職，到外面自營診所，直到2009年才陸續回來。

“哀鴻遍野”之下，社港醫院卻是個“異數”。

擁有“江氏正骨術”第三代傳人江林的社港醫院從上世紀六七十年代開始，就在瀏陽家喻戶曉。一位當地人說，小時候長輩爲了讓自己不要爬樹，嚇唬說摔了以後要送到社港去。

江林之子江濤1998年從湖南醫科大學（現中南大學湘雅醫學院）畢業後進入社港醫院，如今已是副院長。他回憶，當時醫院在湘贛邊區域就已經小有名氣，每天的門診量能達到上百，僅有的40多張病牀也都是滿的。

11月18日，社港醫院門診大廳旁等待的患者和家屬。新京報記者 張惠蘭 攝

跟社港醫院一樣，集裏醫院也是靠打造特色專科，在鄉鎮醫院的普遍凋敝狀況中脫穎而出。

集裏醫院神經內科主任貝玉章告訴新京報記者，集裏醫院離城區較近，走綜合醫療路線的話，競爭不過城裏的大醫院，在上世紀八九十年代，經營難以爲繼。到了1995年，當時的老院長意識到，醫院要想發展，只能另闢蹊徑，“夾縫中求生存”，決定打造自己的特色專科。

爲了明確專科方向，老院長帶着職工走村串戶搞調研，連職工的親友都被抓來“盤問”。他們發現，由於瀏陽飲食口味偏重，隨着老齡人口增多，腦血管疾病發病率較高，“當時我們瀏陽沒有這個專科，市人民醫院、中醫院都只有普內科，所以決定從這個方面着手。”貝玉章說。

說幹就幹，同年，集裏醫院和河北保定一家二甲醫院聯合成立了腦血管病專科（後來的神經內科）。憑藉着合作醫院帶來的人才和技術，集裏醫院能治中風在當地一傳十十傳百，住院病人從幾個、十幾個增長到幾十個。到了2005年，集裏醫院的年業務收入已從1994年的43萬增長到1400多萬。

見到成效後，集裏醫院堅定了最初的判斷。“我們在專科方面有了一定的起色，決定堅持走下去。”貝玉章說。

11月23日，集裏醫院門口車輛太多，保安在維持秩序。新京報記者 張惠蘭 攝

鄉鎮醫院的人才戰

鄉鎮醫院要想發展，首要的就是人才。集裏醫院開始走特色專科發展道路後，很快遇到了人才困境。

2005年，陳小玲調任集裏醫院院長。就在那一年，上述保定二甲醫院因業務調整，終止了和集裏醫院的合作。由於核心人才和技術都掌握在對方醫院手中，合作中斷對集裏醫院無異於一記重擊。

陳小玲當即作了一個轟動瀏陽的決定——用10萬年薪，外加一套168平方米的房子挖來合作醫院神經內科主任齊浩波，而彼時她身爲一院之長年工資還只有3萬元。齊浩波的年工資更是隻有2萬多元。

猶豫了一兩個月後，齊浩波來了瀏陽。陳小玲說，當時的市人事局、衛生局等部門爲醫院的“創舉”開了綠燈，齊浩波的檔案得以調到瀏陽，重新擁有事業編制。齊浩波回憶，他本做好了成爲編外人員的準備，沒想到後來工齡、職稱、公積金等又都接續上了。

高薪是吸引人才的關鍵。王科明介紹，全國基層醫療衛生機構曾實行過“收支兩條線”的管理方式，其內容之一是醫院收入上繳財政、在編人員工資由財政發放，弱化收入差距。事實證明，這樣的薪酬制度直接影響了職工積極性，近幾年全國多地相繼取消。

王科明說，瀏陽乾脆繞開了這一政策，讓鄉鎮衛生院收入不用上繳，自負薪酬支出、自定分配方案。市裏每年會根據衛生院的經營狀況覈定績效工資總額，效益越好總額越高。倘若還有收支結餘，政府允許醫院拿出其中的60%作爲獎金髮放。

李崇禹告訴新京報記者，2015年前後，沙市鎮衛生院職工的平均月薪只有三四千元。這幾年，隨着衛生院經營狀況好轉，衛健局給他們覈定的績效工資達到了年人均10萬元。在醫院內部，收入分配向臨牀一線傾斜，“多的可能拿到20萬”，比院長還高。

在這樣的激勵政策下，瀏陽鄉鎮醫院醫務人員的工資比周邊縣市同級醫院高出20%到30%，集裏醫院和社港醫院甚至要高出兩三倍。

憑藉着豐厚的待遇和不輸大醫院的鍛鍊空間，在齊浩波之後的十多年間，集裏醫院又陸續引進碩士21名，成熟人才近70名。

爲了及時掌握國內先進的治療手段，集裏醫院還不時把業務骨幹派去大醫院培訓。而對一家鄉鎮醫院來說，這同樣不是件易事。

“說自己是鄉鎮衛生院（來的），誰要你？”陳小玲說。爲了能把衛生院的醫生送到大平臺進修，衛生主管部門的領導也常幫着四處請託，邀請名校名醫院的專家到衛生院參觀，有時甚至連市長和市委書記都親自出馬。

如今，經過數年的探索、發展，集裏醫院的特色專科打出了名聲。“（進修）一般的不送，都要送到全國知名的三甲醫院去。”陳小玲自豪地說。

不過，由於地處鄉鎮、城郊，鄉鎮醫院的吸引力和大醫院相比仍然較弱。

社港醫院副院長羅鵬告訴新京報記者，這些年，院內一些醫生爲了照顧家人，要回到城市，他們也只能忍痛割愛。隨着醫院名氣越來越大，不少競爭對手會用更高待遇來挖人。2018年，醫院衝二甲，正是用人之際，不想一下走了九個骨幹，讓羅鵬“很鬱悶”。

對規模較小的鄉鎮衛生院來說，人才引進的阻力顯然更大。李崇禹介紹，作爲一級醫院，沙市鎮衛生院只有兩個副高職稱名額，三年前，當時的婦產科主任本來信心滿滿要考上副高，結果那年調來了個副高職稱的院長，把剩下的唯一一個名額給佔了，婦產科主任只能抱憾直至去年退休。

李崇禹回憶，後來院裏又從外面高薪聘來一個主治醫師頭銜的婦產科主任，按條件可以進編，但對方卻寧願做編外人員，“問她爲什麼，她就考慮對她升副高有影響，因爲現在有規定，臨聘人員（評職稱）不受單位職數的限制。”

11月20日，修建中的集裏醫院新門診樓。新京報記者 張惠蘭 攝

突破政策的多項改革

限制不只是人員編制、職稱數。王科明解釋，目前我國醫療機構的設備購置、手術權限等也都和醫院的行政等級掛鉤，對一些業務已經發展成熟，但還未評上二級醫院的鄉鎮衛生院來說，仍然存在不少桎梏。在這些方面，瀏陽市也做了相應的改革。

到2009年時，集裏醫院神經內科已經擴張到了4個病室，爲了提高科室手術實力，醫院盤算着引進一種新設備DSA（注：數字減影血管造影設備，主要用於觀察血管病變）。然而，DSA只有三級醫院才能引進，相關手術也只有三級醫院才能做，而集裏醫院當時還只是一家一級醫院。

貝玉章說，得到瀏陽市衛健局的支持後，醫院一邊派人去大醫院進修DSA招標和設備操作，一邊到長沙市衛健局、省衛健委跑動申請特批。爲了說服主管部門，集裏醫院還找來湖南省神經內科領域的頂尖專家到醫院考察評估，以證明購買DSA的必要性。終於，長沙市、湖南省衛健部門開了綠燈，允許集裏醫院先開展DSA業務，再慢慢補齊手續。

不只是DSA，王科明回憶，十幾年前，不少鄉鎮醫院因級別太低，連CT機都無法自主購置，衛健局領導常常挎上包，領着院長們到市裏省裏要特批。直到現在，超過5萬元的設備也還需要衛健部門審批。

手術權限也是如此。李崇禹介紹，沙市鎮衛生院是一級醫院，按規定只能開展一、二級手術。但近幾年，衛生院外科實力突飛猛進，輻射了周邊好幾個鄉鎮，輸尿管、經皮腎等三四級手術經業界權威考察和衛健局備案後也得以開展。

新京報記者瞭解到，業界對於醫院行政等級限制一直存在爭議，認爲其是計劃經濟時代殘留的影子，對醫院的發展造成事實上的諸多限制。國務院2017年印發的一份指導意見提出，將逐步取消公立醫院的行政級別。

但在北京大學醫學人文學院副院長王嶽看來，基層醫院突破手術權限還是存在一定風險。他解釋，國家對不同等級的醫院設定診療範圍是有道理的，一般來講，高等級醫院的綜合實力更強，“一旦病人出現緊急情況，是需要MDT（多學科團隊）的，（只有）一個科室強是沒用的。”

11月28日，社港醫院手法正骨室，醫護在爲掌骨骨折患者包紮。新京報記者 張惠蘭 攝

爲了鼓勵鄉鎮醫院的發展，王科明說，瀏陽還握着一項“法寶”——醫保基金。

爲了控制醫保基金的收支平衡，國家對醫院的醫保基金使用設置了額度限制。王科明介紹，一些地方對醫保基金總額限制比較“簡單粗暴”，如額度不合理，調整不靈活。近年來，瀏陽市建立了醫保基金預算分配聯席會議制度，每年都會根據每家醫院上一年度的醫保實際發生額度，計算下一年度的醫保基金總額。針對超支部分，審覈者會分析是否爲過度醫療，“如果是由於你的醫療服務能力提升，比如危重病人搶救增加了、首診率提高了，你超100萬我就給你加100萬，這樣不就搞活了？”

然而，儘管較其他地方已有所鬆綁，對正處在飛速上升期的部分衛生院來說，醫保基金總額仍是捉襟見肘。

李崇禹說，新醫改以來，沙市鎮衛生院的醫保基金大體上逐年增加，但這兩年的基金總額穩定在1000餘萬。去年，沙市鎮衛生院外鄉鎮病人增加，醫保基金超了100多萬，但覈定時只補足了70%。李崇禹估計，今年衛生院的收入可以增長兩三成，他擔心，如果到時醫保基金不夠用，醫院又要自己貼錢。

柏加鎮衛生院院長陽敏敏坦言，由於醫保基金受限，醫務人員在開藥、做檢查的時候經常要考慮醫保報銷是否能如數支付，“不能放開手腳來做業務。”

11月27日，貝玉章在診室查看患者的CT片。新京報記者 張惠蘭 攝

合作才能共贏

採訪中，王科明不止一次提到合作、共贏。在瀏陽，醫聯體被視爲這一理念的典型。

遠早於國家層面的倡導，2008年前後，瀏陽就已開始類醫聯體的探索，鼓勵規模醫院扶助鄉鎮衛生院。王科明說，當時市裏把這一項目取名爲“大手牽小手”，要求市人民醫院、中醫院、集裏醫院、婦幼保健院這四個“大手”必須至少牽一個“小手”。

沙市鎮衛生院就受益於此。李崇禹回憶，2009年，市裏給他們派來了一位原先在中醫院任職的新院長，此後五年，中醫院每週五都派內科專家到衛生院來坐診、查房、培訓醫護。到後來醫聯體概念被正式提出後，幫扶範圍又擴大到了外科。

今年5月，沙市鎮衛生院又與集裏醫院聯合開辦了眼科門診。在此之前，瀏陽市北區鄉鎮中只有北盛鎮中心衛生院有眼科，很多村民看眼病都得到市裏去。如今，集裏醫院投入幾百萬給沙市鎮衛生院購置B超等設備，還派駐了兩名醫生輪流值班、培訓，目前門診每月收入能有2萬多元。

王科明解釋，醫聯體模式得以持續的背後，是幫扶雙方的共贏——被幫扶醫院收治不了的病人通常都會優先轉診到幫扶醫院，“他們發現這個好，都爭着去‘牽手’，我們還要統籌安排，考覈你（幫扶醫院）有沒有達到（幫扶的）目標。”

11月28日，市中醫院贈予沙市鎮衛生院的CT機。新京報記者 張惠蘭 攝

不僅是醫院和醫院之間，多個部門之間的合作，也是瀏陽能夠出現超級鄉鎮醫院現象的重要原因。

在王科明看來，改革推行的關鍵在於衛健局、人社局、財政局等多部門配合，關鍵時候政府一把手還得出來挑頭。以前述醫保基金預算分配聯席會議制度爲例，就需要市醫改辦、衛健局、醫保局、財政局多部門聯合。

如果缺少了多部門的配合，那麼，超級鄉鎮醫院現象則很難“複製”。

王科明透露，這幾年間，省內其他市縣赴瀏陽的考察團來了一撥又一撥，甚至有的地方一下派出三四十位鄉鎮衛生院長，在瀏陽住上一個月，“天天跟在我們衛生院院長背後當徒弟”。但結果往往是，對方回去沒多久就打來電話抱怨：“惱火啊，我真的想像你們這麼搞，但其他部門就是推不進。”

問題五花八門，有些地方藥品採購無法放開，有些地方怕手術權限放寬會出現醫療糾紛，有些地方想提高醫務人員待遇，其他部門眼紅，“說你醫務人員待遇怎麼發得比我教師、公務員還高，衛健局長他就搞不下去了。”

對此，中國人民大學衛生與政策研究中心執行主任王俊在接受新華社採訪時表示，“各地在學習推廣醫改經驗時，要考慮不同地方經濟社會發展水平以及不同醫療機構的特點，不能簡單照搬照抄，不搞‘一刀切’。”王俊強調，“瀏陽醫改實踐既離不開背後的體制改革，也缺不了改革一線操刀人的魄力和智慧。”

責任編輯：朱學森 SN240