導讀

這是不是正確，是否合理，並不是一個醫生或是律師可以探討清楚的，這，就是目前的現實。

來源：醫脈通

作者： 奔走的急診老劉

本文爲作者授權醫脈通發佈，未經授權請勿轉載。

之前總是分享因術後效果不滿意或發生併發症，醫生被患方索賠，本週分享的案例，還未做手術，患者因自身疾病原因猝死也被判賠。切記：任何理由在鑑定過程中都可能成爲無法免責的理由……

案件概要

患者男性，14歲，因 “檢查發現升主動脈根部瘤1月餘”到北京某三甲醫院住院治療，門（急）診診斷：主動脈根部瘤。

患者於6月前無明顯誘因出現暈厥，伴意識障礙、小便失禁，持續1分鐘後緩解；兩個月前再次發作，於當地醫院超聲心動示：房缺封堵術後，主動脈根部瘤，主動脈瓣關閉不全。根據臨牀表現、輔助檢查，初步診斷：主動脈根部瘤，主動脈瓣中度關閉不全，二尖瓣關不全，肺大皰，脊柱側彎畸形，房間隔缺損封堵術後，漏斗胸矯治術後，擬行手術治療。住院第14天，患者突發心跳驟停，經搶救無效後宣佈臨牀死亡。死亡原因：心跳驟停。

患方指出，患者在入院後本計劃手術治療，但被兩次告知因多臺急診手術，患者手術被迫延期。後患者突發意識喪失，大動脈搏動消失，無自主呼吸，醫生搶救未果。患方認爲，升主動脈瘤爲限期手術，如及時治療，完全可以避免患者死亡情況出現。而升主動脈瘤一旦破裂，會導致嚴重的出血，基本沒有搶救的機會。由於醫方診療不當，搶救延誤，致使患者出現升主動脈破裂，最終造成患者死亡，給患方帶來巨大的、難以彌合的精神創傷。於是，患方將醫方訴至法院，要求醫方賠償各項費用69萬餘元。

醫方不認可賠償，指出患者身高183cm，體重才46公斤，蜘蛛指、漏斗胸畸形，十餘年前行漏斗胸支撐鋼板矯治術，脊柱側彎嚴重，還患有先天性的房間隔缺損，一年前行ASD封堵術，結合患者的家族史，患者是典型的馬凡氏綜合徵體徵，患者入院前多次出現暈厥、意識喪失，症狀持續1分鐘，自行恢復，大小便失禁，到當地醫院住院診治，症狀改善不明顯。因病情複雜，手術風險大，遂到我院進行診治。經過醫方相應檢查，明確患者是因爲馬凡氏綜合徵所致的一個主動脈根部瘤，是主動脈瓣的中重度關閉不全，竇部直徑50毫米，二尖瓣脫垂並關閉不全（重度），心臟增大明顯，左心室的舒張膜內經32毫米，心功能、肺功能較差，彌散功能中度減退，因患者自身體質，不具備急診手術的指徵，醫方首先考慮調整心肺功能，在等待手術的期間，患者突然出現意識喪失，大動脈波動喪失，緊急搶救，持續了兩個小時的心肺復甦，未見明顯心包積液，考慮是心源性猝死。馬凡氏綜合徵是一種遺傳性的結締組織病，病變可累及肌肉系統、心血管系統。根據現有病例，三分之一的馬凡氏綜合徵患者死於三十二歲之前，絕大多數是心血管病變造成，最常見的是主動脈心血管破裂，或心包壓塞，或主動脈關閉不全導致的心肌缺血。

司法鑑定所對本案進行鑑定，結論指出：

1.患者入院後，醫方給予完善相關檢查確定診斷，暫給予霧化、吸氧、控制血壓、通便等對症治療，控制入量，儘量避免下牀活動。醫方上述診療過程符合診療規範。

2.患者入院後一般情況可，生命體徵平穩。多名上級醫師查房認爲患者病情較重，隨時有心力衰竭、動脈瘤破裂可能；但是醫方一直沒有相關病例討論和確定是否手術治療的方案；沒有報病重及心功能不全的診斷；醫方考慮目前病情重、手術風險大，直至入院11天的病程中記錄：待家屬表示理解並接受後可安排手術。但是醫方無病情風險及手術知情告知的相關記錄。醫方此階段的診治不夠積極，可能使患者喪失了手術治療的一線希望，醫方存在過錯。

3.醫方的上述診治過程不夠積極，告知不夠充分，存在過錯，與患者的損害後果有一定因果關係，考慮爲次要因果關係。

最終，法院認可鑑定結論，判定醫方承擔責任比例爲30%，賠償患方醫療費2111元、護理費630元、交通費1086元、住院伙食補助費420元、營養費126元、住宿費75元、死亡賠償金173568元、喪葬費14139、火化費和喪葬用品費2268元、精神損害撫慰金50000元；承擔司法鑑定費15 000元，部分案件受理費3642元，共計約26萬餘。

當心！這些“不作爲”也可能構成醫療過錯

醫療機構及其醫務人員違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規範、常規的行爲往往被認定爲診療行爲的過錯，很多醫生認爲過錯一定是“做錯”，實際上不作爲也會是過錯，也就是應該做但沒有做也是過錯。如果醫療機構及其醫務人員的不作爲、過失造成患者人身損害的，也可能被認定爲過錯。醫療機構及其醫務人員在醫療活動中因不作爲而造成患者人身損害的，有下列一些情形：

1.凡屬臨牀各科診治範圍的急、危、重患者，一經確診或可以確診，醫務人員藉故推諉、拒絕收治；或雖因某種條件所限，接診醫生對患者未做任何檢查和處理，便不負責任的轉科、轉院，以致延誤、喪失有效搶救時機而造成患者人身損害的。

2.值班醫師擅離職守；或因工作粗心大意，不仔細檢查患者，病史瞭解不清、草率從事；或因患者病情急劇惡化，醫生接到通知後無故不診治或處理，延誤搶救時機，造成患者人身損害的。

3.屬於急、危、重患者，雖非本科急診範圍，按當時條件及醫師的技術水平，可以也應該積極進行搶救，或及時請其他科進行會診或治療，本來可以避免造成不良後果的，卻因推諉、不負責任，延誤搶救、治療時機，造成患者人身損害的等等。

本案件中，鑑定機構認爲，患者入院十餘日，醫方已經確認患者需要手術治療，患者家屬也明確表示同意手術。但醫方沒有進行術前討論（病歷中無相關記錄），沒有擬定手術計劃，也沒有記錄未能及時安排手術的原因。最終，患者在住院期間發生意外，最終死亡。雖然患者病情是危重的，即使手術也可能預後不佳，並且醫方在患者入院後的治療方案是符合診療常規的，但仍舊被認定手術不夠積極，導致患者錯過了手術時機。患者的死亡是由於自身疾病導致的，但如果治療及時得當，患者可能不會死亡，因此醫方“不作爲”的行爲被判定與患者死亡後果具有因果關係。

沒有牀位，手術排不上都不是免責理由！

本案中，醫方是計劃給患者進行手術治療的。但是，在患者完成術前檢查後被兩次推遲手術，患方指出醫方給的理由是“急診手術”佔用了手術室和手術醫生。在實際臨牀實踐中是不是存在這種情況呢？醫療資源是有限的，特別是像醫方這種知名三甲醫院，危重患者多，手術多，工作量大，醫生忙不過來。特別是心血管系統的手術，手術時間長、難度大，急診手術不能拖延，有時只能將“貌似”可以擇期手術的患者延後手術。

可在鑑定時，鑑定專家並不會考慮這些因素，往往以更加理想化的狀態來衡量診療行爲。於是，沒有牀不是理由，沒能及時安排手術室手術不是理由，需要“注意”的病人太多而未能及時“注意”到更不是理由！當這些都不成爲免責理由後，就意味着，醫生隨時隨地都要注意爲患者提供最及時、有效、符合診療指南所有規定的診療服務。

沒牀怎麼辦？及時說明，建議患者外院就診，必要時協助患者聯繫轉診，前往不能在院內長時間等待導致意外。安排不了手術怎麼辦？病情平穩可以適當延期，爲急診手術騰地，但卻不能反反覆覆長時間拖延，引發醫患矛盾。在病歷書寫的時候，一定要將目前情況、診療計劃、意外情況、風險評估等詳細寫清楚，雖然不見得能完全免責，至少能證明醫師盡到了謹慎注意義務。

如此要求醫方是不是正確，住院期間的“意外”判定醫方承擔次要責任是否合理，並不是一個醫生或是律師可以探討清楚的，這就是目前的現實。醫生對於患者是積極救治的，沒有主觀過錯，沒有明顯的過失，相信如果能夠及時安排手術，醫生一定會盡快安排的。如此判決可能帶來的唯一後果可能會是——住院更難。不能完美安排好入院、檢查、手術，就不要將患者收入院。

每一個醫療訴訟案件對於患方來說都是一場悲劇，對於醫方來說同樣是一場悲劇，永遠沒有贏家……顧問律師向海曼，北京權知律師事務所（原北京仁創律師事務所）律師，長期從事醫事法學研究及實務，有豐富的醫療法律從業經驗。 本期案件來自於北京法院審判信息網http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100940652649&n=3

責編 小脈