27省份試點門診跨省報銷 醫保基金面臨控費壓力

作者： 郭晉暉

異地就醫的便利性再次迎來升級，從2月1日起，全國27個省（區、市）統一開展普通門診費用跨省直接結算試點。按照既定的時間表，到今年底全國範圍內將基本實現跨省門診費用直接結算。

國家醫保局、財政部兩部門《關於印發新增門診費用跨省直接結算試點省份名單的通知》（下稱“通知”），在原有京津冀、長三角、西南5省份（重慶、四川、貴州、雲南、西藏）12個試點省份的基礎上，將山西等15個省份納入普通門診費用跨省直接結算試點範圍。試點地區參保人個人賬戶的資金可以在就醫地“刷卡”交付醫療相關的費用。

從這份試點擴圍的方案可以看出，雖然此次納入試點的省份很多，但首批開通的統籌地區僅有89個。第一財經採訪的業內人士認爲，這反映出國家醫保局在試點擴圍上的謹慎態度。2019年全國門診量高達87億人次，與住院相比，門診就醫行爲自由度大、異地報銷的控費難度也較大，對於醫保基金的影響還需要進一步觀察。

國家醫保局的數據顯示，異地住院報銷運行四年以來，醫保基金已經爲725萬人次支付了超過1000億的基金。12省份從2018年相繼啓動區域內普通門診費用跨省直接結算試點以來，醫保基金支付4.29億元，目前門診異地報銷試點所佔用的醫保基金還較爲有限。

門診異地報銷加速擴圍

去年9月，國家醫療保障局、財政部發布《關於推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知》，要求穩妥有序推進門診費用跨省直接結算試點工作，在京津冀、長三角、西南5省份的基礎上，進一步擴大門診費用跨省直接結算試點範圍。優先聯通就醫地集中、參與意願高的地區，成熟一個、納入一個，穩步推進門診費用跨省直接結算試點工作。

作爲對上述文件的落實之舉，通知將山西、內蒙古、遼寧、吉林、黑龍江、福建、江西、山東、湖北、廣西、海南、陝西、寧夏、青海、新疆15個省區作爲普通門診費用跨省直接結算試點省份，首批開通統籌地區89個、定點醫藥機構663家。

此前試點的京津冀、長三角、西南5省份只能在區域內進行“醫保一卡通”門診異地報銷，從2月1日起，這12個省份和其他新增的15個省份一起都可以依託國家異地就醫結算系統統一開展普通門診費用（不含門診慢特病）跨省直接結算試運行。

國家醫保局要求，已辦理基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算備案人員同步開通普通門診費用直接結算服務，無需另外備案。其他有異地普通門診就醫需求的人員按照參保地異地就醫管理要求辦理異地就醫備案，在上述試點地區的試點定點醫藥機構就醫時，可以按照規定直接結算。

地方的響應非常迅速。山西普通門診費跨省直接結算首批開通省本級、太原等10個醫保統籌區。這些地區已經辦理異地就醫備案手續的參保人，可持本人社保卡或醫保電子憑證，在省外看普通門診、用個人賬戶資金結算。同時，外省來晉人員也能在山西首批開通的山西省人民醫院等28所醫院持社保卡或醫保電子憑證結算普通門診費。

清華大學醫療服務治理研究中心研究員廖藏宜對第一財經記者表示，門診費用跨省直接結算試點工作的開展，對解決異地安置退休、異地長期居住、常駐異地工作和合理轉診轉院等人羣的跨省異地門診就醫需求問題具有現實意義，增強了這些人羣的就醫可及性和可獲得感。

醫保控費是難題

在門診異地報銷對醫保基金的影響上，業內也兩種不同的看法，一種認爲門診量大且難以監控，全國聯通之後醫保基金可能會迎來爆發性支出，另一種認爲門診量雖然大，但次均費用較低，並不會對醫保基金的支出產生重要影響。

廖藏宜認爲，門診費跨省報銷擴圍面臨控費和監管兩大難點，普通門診不像住院那樣有臨牀路徑、合理用藥等診療標準，就醫拿藥隨意性大，異地報銷可能會產生醫療資源濫用而導致的費用增長和基金支出壓力問題。此外，還面臨着醫保“兩定協議”中醫藥機構的監管難題，跨省跨地區的就醫地醫療機構行爲規範難做到有效監督。

東南大學醫療保險和社會保障研究中心主任張曉對第一財經記者表示，“門診費用跨省直接結算”這項改革的核心還是方便參保人異地就醫，減少“跑腿”報銷難、“墊支”負擔重等難點，不會對醫保基金的收支平衡產生直接影響。門診費用跨省直接結算後，異地門診量將超過異地住院量，但由於門診次均費用較低，門診直接結算的總費用不會超過異地住院的結算費用。

衛健委的統計公報顯示，2019年全國門診量高達87億人次，每人到醫療衛生機構平均就診6.2次。2019年，醫院次均門診費用290.8元，人均住院費用9848.4元，日均住院費用1079.1元。

第一財經從地方醫保局瞭解到，基層經辦部門擔心的仍然是控費問題。“因爲門診看病的隨意性太強了，控費幾乎是空談，異地住院也存在無法控費問題，但住院相對沒有那麼隨意性，相對好些。”一位地方醫保局局長說。

張曉認爲，異地跨省結算試點擴圍中要處理好政策與管理的統一，待遇標準的一致。

在報銷待遇上，國家醫保局要求，跨省異地就醫人員直接結算的門診費用，原則上執行就醫地規定的支付範圍及有關規定（基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等的支付範圍）。基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額等報銷政策執行參保地規定。