“心有洞，偏头痛”——七问七答：卵圆孔未闭与偏头痛有关？

偏头痛患者来到心内科门诊就诊，让人感觉不可思议。卵圆孔未闭与偏头痛貌似是风马牛不相及，然而这两种疾病间却有着密切的联系。

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患者27岁女性，因“右侧颞部疼痛1月”来心内科门诊就诊，其症状发作符合“偏头痛”，但经过一番检查，最终却诊断为“卵圆孔未闭”（图1）。偏头痛患者来到心内科门诊就诊，让人感觉不可思议，最终诊断的卵圆孔未闭与偏头痛貌似是风马牛不相及，然而这两种疾病间却有着密切的联系。

图1 经胸超声心动图声学造影，Valsalva动作后左房内可见多量气泡进入

卵圆孔未闭是罕见病吗？

答案：一般认为成年人卵圆孔未闭发生率约为25%！

卵圆孔是胎儿发育所必须的一个生命通道，出生后大多数人原发隔和继发隔相互贴近、粘连、融合，逐渐形成永久性房间隔。若3岁以上未完全融合，则将遗留的裂隙样通道称为卵圆孔未闭。卵圆孔未闭并非罕见疾病，研究发现，卵圆孔未闭的发生率在30岁以下人群中为30%，30-79岁人群中为25%，80岁及以上人群中为20.2%。

卵圆孔未闭是持续开放吗？

答案：卵圆孔即使未闭也可以处于关闭状态。

卵圆孔未闭的原发隔为薄、易摆动的纤维样组织，在功能上类似心脏瓣膜。正常情况下左心房压力比右心房压力高3-5mmHg，卵圆孔未闭处于关闭状态；当咳嗽或Valsalva动作时，右心房压力升高超过左心房，原发隔被推开，出现右向左分流，这种右向左分流也是导致偏头痛的原因。

偏头痛还能引起大问题？

答案：偏头痛不容忽视！

偏头痛是临床常见的慢性神经血管性疾病，可分为慢性、先兆型、无先兆型、伴并发症型。偏头痛患者并发脑白质病变、认知功能障碍、焦虑抑郁、短暂性脑缺血发作、缺血性卒中的风险显著增高。有研究表明，50%的偏头痛患者因偏头痛发作而影响工作或学习，2018年的一项研究甚至认为该疾病是50岁以下人群首要致残原因！

卵圆孔未闭跟偏头痛有关系？

答案：有关系，有大关系！

目前认为，卵圆孔未闭是偏头痛的危险因素。早在1998年，就有研究发现先兆型偏头痛患者卵圆孔未闭的发生率高达41%，显著高于对照组的16%。其后多项研究也反复论证了卵圆孔未闭跟偏头痛的关系，2019年，我国一项Meta分析认为偏头痛患者卵圆孔未闭的发生率是健康对照者的3.19倍。

卵圆孔未闭为何会导致偏头痛？

答案：右向左分流是卵圆孔未闭导致偏头痛的基础，但其详细机制尚未阐明，目前最流行的理论假说有三种。

➤短暂性低氧血症

卵圆孔未闭患者出现一过性右向左分流时，导致低氧血症引起刺激性偏头痛。

➤5-羟色胺

血管活性物质5-羟色胺可以调控神经和血管反应，是重要的致痛物质，正常情况下5-羟色胺可经肺组织单胺氧化酶降解。当右向左分流时，5-羟色胺直接进入动脉系统引起偏头痛发作。

➤矛盾微栓塞

来自静脉系统的微栓子穿过卵圆孔进入静脉系统，引起脑缺血、脑皮质易激，导致皮质扩散性抑制和偏头痛发作。

无论何种假说，右向左分流是偏头痛发生的基础。未闭合的卵圆孔通道越大，右向左分流越明显，越有可能导致偏头痛。卵圆孔未闭封堵术可以从根源上断绝右向左分流，也成为极为关键的治疗方法。

卵圆孔未闭怎样检出更高效？

答案：普通超声经食道，超声造影经胸好。

目前卵圆孔未闭的诊断主要依靠超声，按照检查路径可分为经胸超声和经食道超声，根据检查的方法分为超声心动图和超声心动图声学造影，此外还有对比增强经颅多普勒超声声学造影。具体方法对比如下表：

表1 各种超声心动图具体方法对比

根据上述对比，在超声心动图方面，经食道超声优于经胸超声；但在超声心动图声学造影方面，经胸超声心动图声学造影却远胜于其他检查。可见，复杂的检查也不一定就比简单的更好，经食道也不一定就比经胸的更强，简而言之就是“普通超声经食道，超声造影经胸好”。

卵圆孔封堵术的现状如何？

答案：目前大多数研究认为卵圆孔未闭封堵术对治疗偏头痛有效，且是卒中二级预防的重要手段。

卵圆孔未闭不但可以导致偏头痛，还是不明原因卒中的重要原因。2017年新英格兰医学杂志（NEJM）发布的CLOSE、REDUCE、RESPECT研究和2018年美国心脏病学会杂志（JACC）发布的DEFENSE研究，均显示在降低卒中复方风险方面经导管卵圆孔未闭封堵优于单纯药物治疗。自此，多个学会相继更新了卵圆孔未闭治疗的专家共识或指南。

今年1月，我国也发布了《卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南》，提出了详细的卵圆孔未闭相关卒中的评估和治疗方案，为临床工作者提供了宝贵的指导意见。

参考文献：

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