你會將醫保憑證借給朋友，讓他們去病院就診嗎?

去病院看個頭疼腦熱，醫生說辦住院能報銷大部分就診費，你會接受這種建議嗎?

“老年人查體，有免費的專車接送”“住院不光免費，還能領津貼”……碰到這些“好事”，你能看清這背後的套路嗎？

醫保基金是老百姓的治病錢、救命錢，關係到每一名參保羣衆的切身利益，但總有人動歪腦筋把醫保基金當成“唐僧肉”，殊不知這是違法行爲。

5月1日起，我國醫療保障領域第一部行政法規《醫療保障基金使用監視管理條例》（以下簡稱“條例”）正式施行，條例明確了醫療保障基金使用相關主體的職責，規範了醫療保障基金使用行爲，加大對騙保行爲的懲處力度，並明確要求醫保基金專款專用，任何組織和個人不得侵佔或者挪用——

倒賣藥品賺差價？偷“雞”不成反被捉！

小明的朋友找小明商量，一起多找些親戚去病院假裝看病開些藥，用醫保報銷，然後把藥倒賣出去，合夥做點“小生意”賺些錢。小明聽後有些心動，他可以這樣做嗎？

違法！

情景再現

沈某曾是一名藥品銷售職員，對醫藥行業十分認識。工作期間，他發現有市民爲了套現，用醫保卡購買藥品後低價賣出，甚至有人通過騙保等手段從病院或門診購藥後倒賣，從中賺取差價，這讓他嗅到了“商機”。於是，他利用職務便利向一些藥店傾銷收來的藥品，部門藥店爲貪圖便宜鋌而走險，沈某先後獲利5萬餘元。

這一行爲被相關部分發現後，沈某因違背國家藥品治理法律法規，未經衛生行政治理部分許可非法經營藥品，情節特別嚴峻，已涉嫌非法經營罪。

條例第十九條劃定：“參保職員不得利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、什物或者獲得其他非法利益”。若經查實，由醫療保障行政部門依法予以處理。藥品對運輸、儲存都有嚴格要求，藥品銷售必需取得藥品銷售許可證等藥品經營資質。參保人應自覺維護基金安全，拒絕藥販的違法要求，違法倒賣藥品的藥販也必將受到法律制裁。

“用我的卡報銷多”?

這種大方要不得!

小明生病了，小明的哥哥大方地拿出了自己的醫保憑證借給小明。“用哥的醫保去看病，報銷多。”小明能用嗎？

越軌！

情景再現

廖某因平日身體健康，多年未參加城鄉居民醫療保險。突發疾病後因未參保需要全額付費，經濟難以承擔，萌發了“借卡就醫”的設法，於是找來親戚商量。兩個月裏，廖某先後5次借用親戚的醫保卡門診、住院治療，花費醫藥費15萬元，其中醫保基金支出9萬餘元。被發現後，廖某和親戚因涉嫌詐騙犯罪被移送公安機關立案偵查。

條例第十七條劃定：“參保職員應當持本人醫療保障憑證就醫、購藥，並主動出示接受查驗……參保職員應當妥善保管本人醫療保障憑證，防止他人冒名使用。”個人的醫保憑證只能自己持有，自己看病就醫、購藥的時候使用，不可借給他人。小明的哥哥假如借給了小明使用，兩個人都構成違法行爲，會受到相應處罰。

醫保憑證不能借給他人使用，但職工醫保個人賬戶可爲配偶、父母、子女等近親屬支付定點零售藥店購藥和在定點醫療機構就診用度。參保人綁定近親屬後，近親屬持本人的醫保電子憑證或實體卡在定點零售藥店和定點醫療機構就醫購藥結算，個人自付部門本人賬戶餘額不足時，可以直接調用共濟賬戶支付。

職工醫保個人賬戶金可支付以下三類用度：本人在定點醫療機構及其體檢中心發生的健康檢查用度（含產前檢查費）；其近親屬在定點醫療機構發生的經基本醫保、大病保險等報銷後按規定需個人負擔的用度；支付定點零售藥店購藥用度。假如近親屬是居民醫保參保身份，在定點醫療機構和藥店不用再自掏現金，可以直接使用授權人的醫保個人賬戶金。假如使用醫保電子憑證支付，只需展示一次付款碼；假如使用實體卡支付，也只需刷一次卡輸入一次交易密碼。

好比：小明的父親是企業職工退休職員，日常看病的自付用度須全部用現金來支付；小明的媽媽是城鄉居民醫保參保職員，每次去病院看病的自付用度也須全部用現金支付。小明有個人醫保賬戶，爲他們綁定醫保實現個人賬戶家庭共濟後，他們再去病院門診看病，醫保報銷後的自付用度可以在小明的個人賬戶餘額中扣除。

“辦住院能省錢”？小病大治傷自己！

小明陪感冒的父親到病院就診，趕上“熱情”的醫生建議：“大爺，辦個住院手續吧，正好多做點檢查看看您身體怎麼樣，不用真住院，醫保還能多報銷。”小明聽了覺得挺划算，可以這樣做嗎？

陷阱！

情景再現

張某因感冒到某病院就診，門診醫生告訴他用醫保辦理住院手續就可以享受醫保報銷。在醫生的“指導”下，張某在該院內科辦理了住院，天天做完治療後回家，第二天一早再繼承來病院治療。7天后張某辦理出院時發現，加上醫保起付線的門檻費，自己花了1600多元，醫保基金報銷了3000多元。沒想到，原本幾百元就能看好的小病，掛牀住院比門診治療個人負擔的用度更高，再加上過度治療對身體也沒有任何好處，張某感覺喫了個“悶虧”。

條例第三十八條劃定：“病院的掛牀住院、過度檢查等行爲造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重後果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部分6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。”

出租個人醫保卡？犯罪分子招數多！

“小明，你年青身體好，醫保卡平時用不着多鋪張啊，出租出去還能掙錢呢！”小明的親戚挽勸小明把醫保卡“租”出去掙錢。小明能這樣做嗎？

慎重！

情景再現

陸某等人不僅使用本人醫保卡高頻度配藥，還以各種藉口向親戚朋友借用醫保卡，甚至以每張卡每月數百元不等的價格向其他參保職員租借，再假借匡助行動不便的親戚、朋友配藥爲由，輪流使用收集到的醫保卡從社區、病院內大量配取藥品，終極被醫保部分發現。

犯罪分子收集醫保卡一般有三種途徑：

以幫忙買藥等各種理由，騙用親朋好友的醫保卡；

承諾給予一定用度，從親朋好友處借用醫保卡；

面向不特定的持卡人以按期租賃或提成方式租用醫保卡。

無論是以何種方式提供醫保卡給犯罪分子騙取醫保基金，一經查實，醫保部分將對持卡參保職員的醫保賬戶暫停醫療用度聯網結算3-12個月，追繳醫保基金損失並處罰款。如涉嫌違法犯罪，將移交有關部分，依法追究法律責任。

免費體檢領贈品？住院掙錢是陷阱！

“體檢不光免費，推薦朋友一起來還能領5斤雞蛋呢！”小明的媽媽拿着某病院的宣傳單告訴小明，讓他推薦四周的朋友一起參加體檢。這種“好事”能參加嗎？

當心！

情景再現

某病院通過中介蒐羅無病或輕症白叟，利用“包喫包住、免費體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導不符合住院指徵的參保羣衆住院，同時存在虛假病歷、冒名頂替、過度治療、不合理用藥等現象。康復醫學科有減免患者醫療自付用度、補貼餐費現象，分院區所有收治患者均有補貼餐費現象，涉及違規金額200餘萬元。該病院被解除醫保結算協議，多名責任醫師受到嚴肅處理，違規金額被追回，案件移交公安機關處理。

誘使或夥同老年人假住院、多開藥、瞎檢查等形式騙取醫保基金的情況時有發生，所以，趕上這樣的“好事”一定要長點心，不要由於貪圖一時的便宜陷入陷阱！

私改單據佔便宜？鋌而走險不可取！

小明在拿醫療單據手動去報銷的時候，動了小心思，將1萬多元的單據改寫成了7萬多元。他這樣做會帶來怎樣的後果？

犯罪！

情景再現

趙某向當地醫保經辦機構提交了總金額爲5萬餘元的外埠住院費用進行手工報銷。審覈職員發現住院費用明細清單中有誤，腫物切除手術費醫保系統查詢爲452元/例，但所提供清單中顯示爲5452元/例。另外，趙某診斷爲乳腺腫物切除術，住院花費5萬元金額過高。審覈職員就發票、用度明細向該病院覈實後發現，趙某所提供的發票及明細均爲僞造，實際金額應爲1萬元。該醫保經辦機構對趙某辦理了“鎖卡”手續，並將線索移交至公安機關。

條例第二十條劃定：“參保職員不得通過僞造、變造、隱匿、塗改、銷燬醫學文書、醫學證實、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金。”一旦騙保，將面臨退回違法收入，暫停其醫療用度聯網結算3個月至12個月，由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

欺詐騙保要不得這些行爲早知道

卡是別人的、診斷是假的、病房是空的……醫保基金欺詐騙保案件頻發，不少定點醫藥機構不同程度存在醫保基金使用方面的題目。

2020年，國家醫保局會同衛生健康部分在全面開展自查自糾基礎上，檢查了定點醫藥機構60餘萬家，共處理違法違規違約定點醫藥機構40餘萬家，追回醫保基金223.1億元。

總有人認爲通過醫保佔便宜是小題目，實在這種設法大錯特錯。根據公安部發布數據，近年來我國醫保詐騙呈高發多發態勢，一些定點醫藥機構大肆騙保，一批不法分子倒賣藥品騙保牟利。僅2020年，全國公安機關就偵辦醫保詐騙犯罪案件1396起，抓獲犯罪嫌疑人1082名，追繳醫保基金4億多元。

去年，山東各級醫保部分共檢查定點醫藥機構66941家，暫停醫保結算2673家，解除醫保協議1304家，行政處罰417家，行政罰款2347.86萬元，處理參保職員2538人，兌現舉報獎勵44例，追回醫保基金15.13億元。

定點醫療機構及工作人員涉及醫保行爲 十不準

1.不準虛構醫藥服務；2.不準僞造醫療文書和票據；3.不準盜刷和冒用參保職員社會保障卡；4.不準虛假上傳或多傳醫保結算信息；5.不準爲參保職員提供虛假髮票；6.不準將應由個人負擔的醫療用度記入醫療保障基金支付範圍；7.不準爲不屬於醫療保障範圍的職員辦理醫療保障待遇；8.不準爲非定點醫藥機構提供刷卡記賬等醫療保障相關服務；9.不準掛名住院、虛假住院、誘導住院和無指徵住院；10.不準串換藥品、耗材、物品、診療項目等。

定點零售藥店及工作人員涉及醫保行爲 五不準

1.不準盜刷醫療保障身份憑證（卡）；

2.不準爲參保職員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療用品；

3.不準爲參保職員串換藥品、耗材、物品等；

4.不準爲非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務；

5.不準爲參保職員虛開發票、提供虛假髮票。

參保職員涉及醫保行爲 四不準

1.不準僞造醫療服務票據；

2.不準將本人的醫療保障身份憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障身份憑證冒名就醫；

3.不準非法使用醫療保障身份憑證（卡），套取藥品、耗材等；

4.不準將應由個人或第三方承擔的醫藥用度以及在境外就醫的用度，違規在醫療保障基金中報銷。

來源：濟南日報