在泳池裏學游泳，

在臨牀上學經方。

                        ——尤虎

如果儘可能只開傷寒金匱中的經方，

遇到各類病人怎麼辦？

國醫大師周仲瑛醫案：

劉某，男，患食道癌。

7月前飲食不順，逐漸加重，查胃鏡示爲食道中段癌，後行手術治療，病理不詳。

診見：納差，胃脹，胸悶，氣急，咳嗽，咳痰不多，口乾，飲食吞嚥時咽喉不順，曾見吐酸，大便偏軟，舌紅、苔中部塊狀腐膩，脈濡滑。

胸部CT及B超檢查顯示：左側胸腔大量積液。

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一、病機分析：

熱實（虛）衝。

氣虛：腫瘤術後；納差；大便偏軟；

陰虛：口乾；

溼：脈濡；

熱：吐酸；舌紅；

飲：左側胸腔大量積液；

痰：咳嗽，咳痰不多；

滯：胃脹；胸悶；氣急；

瘀：飲食吞嚥時咽喉不順；

積：食道癌；苔中部塊狀腐膩；脈滑。

二、方證分析：

病機以熱實（虛）衝爲主。

1、原文：肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之。（第七11）

肺癰胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之。（第七15）

支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之。（第十二27）

葶藶大棗瀉肺湯：葶藶子、大棗。

2、原文：大病差後，從腰以下有水氣者，牡蠣澤瀉散主之。（395）

牡蠣澤瀉散：牡蠣、澤瀉、栝樓根、蜀漆、葶藶、商陸根、海藻。

3、原文：腹滿，口舌乾燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。（第十二29）

己椒藶黃丸：防己、椒目、葶藶子、大黃。

4、原文：治心胸中有停痰宿水，自吐出水後，心胸間虛，氣滿，不能食，消痰氣，令能食。（附方）

《外臺》茯苓飲：茯苓、人蔘、白朮、枳實、橘皮、生薑。

5、原文：婦人咽中如有炙臠，半夏厚朴湯主之。（第二十二5）

半夏厚朴湯：半夏、厚朴、茯苓、生薑、幹蘇葉

6、清 · 吳儀洛《成方切用》：（又名茱連丸）治肝膽鬱火，左脅作痛，或胸脅痛不可忍，吞酸吐酸，筋疝痞結，酒溼發黃。（肝火盛則脅筋疝但得）黃連（六兩薑汁炒）、吳茱萸（一兩鹽水泡），水丸。

左金丸：黃連、吳茱萸。

7、清 ·薛生白《溼熱病篇》：（十七）溼熱證，嘔惡不止，晝夜不差，欲死者，肺胃不和，胃熱移肺，肺不受邪也，宜用川黃連三四分，蘇葉二三分，兩味煎湯呷下即止。

肺胃不和最易致嘔，蓋胃熱移肺，肺不受邪，還歸於胃，必用川連以清溼熱，蘇葉以通肺胃，投之立愈者,以肺胃之氣非蘇葉不能通也，分數輕者，以輕劑恰治上焦之病耳。

蘇葉黃連湯：蘇葉、黃連。

附：備選方

病機以寒實（虛）衝爲主。

1、原文：膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數十日，醫吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實者三日復發，復與不愈者，宜木防己去石膏加茯苓芒硝湯主之。（第十二25）

木防己湯：人蔘、防己、桂枝、石膏。

2、原文：脈沉者，澤漆湯主之。（第七9）

《脈經》卷二：寸口脈沉，胸中引脅痛，胸中有水氣，宜服澤漆湯。

《千金》卷十八第五：夫上氣，其脈沉者，澤漆湯方。

澤漆湯：半夏、石見穿/紫菀、澤漆、生薑、白前、甘草、黃芩、人蔘，桂枝。

3、原文：太陽中風，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，乾嘔，短氣，汗出不惡寒者，此表解裏未和也，十棗湯主之。(152)

飲後水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲。（第十二2）

病懸飲者，十棗湯主之。（第十二22）

咳家，其脈弦，爲有水，十棗湯主之。（第十二32）

夫有支飲家，咳煩胸中痛者，不卒死，至一百日或一歲，宜十棗湯。（第十二33）

十棗湯：芫花、甘遂、大戟、大棗。

三、處方用藥總思路：

熱實（虛）衝——急則治標，清熱化飲爲主，兼顧虛證；

待穩定後予以膏方調理。

氣虛：腫瘤術後；納差；大便偏軟——人蔘、炒白朮、大棗、（甘草）

陰虛：口乾——天花粉

溼：脈濡——茯苓、蘇葉

熱：吐酸；舌紅——黃連、（石膏、黃芩）

飲：左側胸腔大量積液——葶藶子、防己、椒目、商陸根、澤瀉、生薑、蜀漆（澤漆替代）、（桂枝、芫花、甘遂、大戟）

痰：咳嗽，咳痰不多——半夏、橘皮、（紫菀、白前）

滯：胃脹；胸悶；氣急——枳實、厚朴、吳茱萸

瘀：飲食吞嚥時咽喉不順——大黃

積：食道癌；苔中部塊狀腐膩；脈滑——牡蠣、海藻、（石見穿）

注：甘草與大戟、芫花、甘遂、海藻屬於十八反。

三、國醫大師周仲瑛教授處方思路：

證屬痰瘀阻胃，肝胃不和，飲停胸脅，脾運不健，氣陰兩傷。

己椒藶黃丸合葶藶大棗瀉肺湯出入，處方：

黃芪、白朮、澤蘭、澤瀉、炙刺蝟皮、葶藶子、澤漆各15g，煅瓦楞子、腫節風、炙桑白皮20g，法半夏、漢防己各12g，白芥子、紫蘇子、萊菔子、藿香、紫蘇葉、南沙蔘、北沙蔘、陳皮、神曲各10g，花椒目、黃連、吳茱萸各3g、商陸根6g。每天1劑，水煎服。

二診：咳嗽，無痰，胸悶減輕。B超複查顯示胸水減少，吞嚥仍不暢，大便每天1次。仍守前法進退。

原按：己椒藶黃丸原治水飲停聚，水走腸間之證，《金匱要略》曰:“腹滿，口舌乾燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。”

方中漢防己瀉血中溼熱，而利大腸之氣；花椒目，椒之核也，椒性善下，而核尤能利水；萊菔子瀉氣閉而逐水；大黃泄血閉而下熱。

周教授認爲，惡性腫瘤晚期，痰、瘀、水、熱諸邪互結，水道不利，留而成飲，但晚期腫瘤多邪實傷正而見虛實雜夾之候，大黃一物，瀉熱祛瘀通便，有虛虛之虞，故將其易爲黃芪，一藥之差，治法則異。周教授常以此方出入治療惡性胸腹水，每多良效。

四、用經方思維解讀國醫大師處方思路

熱實（虛）衝——急則治標，清熱化飲爲主，兼顧虛證。

待穩定後予以膏方調理。

氣虛：腫瘤術後；納差；大便偏軟——人蔘、炒白朮、大棗、（甘草）——黃芪、白朮

陰虛：口乾——天花粉——南沙蔘、北沙蔘

溼：脈濡——茯苓、蘇葉——藿香、紫蘇葉

熱：吐酸；舌紅——黃連、（石膏、黃芩）——黃連、煅瓦楞子、炙刺蝟皮

飲：左側胸腔大量積液——葶藶子、防己、椒目、商陸根、澤瀉、生薑、蜀漆（澤漆替代）、（桂枝、芫花、甘遂、大戟）——葶藶子、炙桑白皮、澤漆、澤瀉、花椒目、漢防己、商陸根

痰：咳嗽，咳痰不多——半夏、橘皮、（紫菀、白前）——法半夏、陳皮、白芥子

滯：胃脹；胸悶；氣急——枳實、厚朴、吳茱萸——吳茱萸、紫蘇子

瘀：飲食吞嚥時咽喉不順——大黃——澤蘭

積：食道癌；苔中部塊狀腐膩；脈滑——牡蠣、海藻、（石見穿）——萊菔子、神曲、腫節風

注：甘草與大戟、芫花、甘遂、海藻屬於十八反。

附：防己黃芪湯：防己、黃芪、甘草、白朮、生薑、大棗。

三子養親湯：紫蘇子、白芥子、萊菔子。