一半的肺癌患者術後2年遭遇復發轉移，如何降低風險？

作者：好醫友

近年來，肺癌在篩查、手術、放化療、靶向治療及免疫治療等各方面都取得了重大進展，但手術仍是目前非小細胞肺癌(NSCLC)首選的治療方法，只有接受了根治性手術纔有徹底治癒的可能。

然而，遺憾的是，只有30%左右的中早期肺癌患者有手術機會，但這些患者術後3~5年的生存率依然不容樂觀，很重要的一個原因就是複發率比較高。如何防止術後復發是醫生和患者都非常關注的問題，此時，術後的輔助治療也就應運而生了。

前不久，《I-IIIB期非小細胞肺癌完全切除術後輔助治療指南(2021版)》正式出爐，對於I-IIIB期患者術後的治療和管理做了詳細的解讀，有哪些值得我們關注的地方，一起來看看吧!

一、什麼是術後輔助治療?

儘管NSCLC患者接受了腫瘤完全切除術，但術後患者仍存在腫瘤復發轉移的危險，且危險度隨分期的增加而增加(分期越晚，復發轉移的風險越高)。因此需要在術後進行藥物或其他形式的治療，以進一步提高長期生存，這些術後的治療手段統稱爲輔助治療。

二、有哪些治療方式?

術後輔助治療方式推薦化療和靶向治療。

對於術後放療，指南並不推薦。多項回顧性研究表明，輔助放療並不能顯著改善術後的復發風險和生存率，且會顯著增加心臟毒性，因此，目前對於NSCLC(N0~N2)患者腫瘤完全切除術後，均不推薦行輔助放療(1A類證據，推薦)。

對於近年來大火的免疫治療，指南中也提出，雖然近年來的一些研究證實免疫檢查點抑制劑在新輔助治療中有一定的作用，但是對於術後輔助治療能否改善患者的預後還缺乏足夠的依據。指南建議需經過MDT(多學科診療模式)討論決定輔助治療的方案(3類證據，推薦)。

三、術後需要做基因檢測嗎?

需要做術後輔助治療的 NSCLC患者，術後病理標本常規進行組織學診斷時，建議同步進行EGFR基因突變檢測(1 類證據，一致推薦)。

如有必要的話，還可進行間變性淋巴瘤激酶(ALK)、C‐ros 原癌基因 1(ROS1)、鼠類肉瘤病毒癌基因同源物 B1(BRAF) 、間質‐上皮細胞轉化因子(MET)、表皮生長因子受體 2(HER2)、轉導重排基因(RET)、鼠類肉瘤病毒癌基因(KRAS)等基因檢測(3類證據，推薦)。

分子檢測時，建議優先選取腫瘤細胞含量高的標本進行檢測(一致推薦)。

四、EGFR突變陽性的I-IIIB期患者治療方式該怎麼選?

1.ⅠA期NSCLC患者腫瘤完全切除術後定期隨訪，不推薦進行輔助化療(1 類證據，推薦)。

雖然患者術後基因檢測有EGFR突變，但對於ⅠA期的患者來說，這部分患者經完全性手術切除後，已接近“臨牀治癒”，可定期隨訪監測身體情況。

2.EGFR突變陽性的ⅠB期 NSCLC患者腫瘤完全切除術後，可考慮應用奧希替尼輔助治療(1A類證據，推薦)。

3.EGFR 突變陽性的ⅡA、ⅡB期NSCLC患者，腫瘤完全切除術後推薦EGFR‐TKI[奧希替尼(1A 類證據)，吉非替尼(1B 類證據)或埃克替尼(1B 類證據)]輔助治療(一致推薦)。

4.EGFR 突變陽性的ⅢA、ⅢB 期 NSCLC 患者，腫瘤完全切除術後推薦 EGFR‐TKI[奧希替尼(1A 類證據)，吉非替尼(1B類證據)，埃克替尼(1B類證據)或厄洛替尼(2類證據)]輔助治療，且優先推薦奧希替尼輔助治療(一致推薦)。

EGFR靶向藥物的應用已不侷限於晚期肺癌患者。ADAURA臨牀研究顯示EGFR突變陽性Ⅱ~ⅢA期的NSCLC患者術後使用奧希替尼輔助治療3年可降低疾病復發或死亡風險83%~88%，且能顯著降低局部及遠處復發風險。ADJUVANT 臨牀研究顯示EGFR突變陽性Ⅱ~ⅢA期NSCLC 患者術後使用吉非替尼治療2年能夠降低疾病復發或死亡風險 44%，且中位總生存期(OS) 長達75.5 個月。

不久前，奧希替尼術後輔助治療的新適應症在我國也正式獲批，無疑是爲廣大的術後非小細胞肺癌患者打了一劑強心針!

五、EGFR突變陰性的I-IIIB期患者治療方式該怎麼選?

1.EGFR突變陰性的ⅠA期NSCLC患者腫瘤完全切除術後定期隨訪，不推薦進行輔助化療(1A類證據，推薦)。

5項大型含鉑(卡鉑或順鉑，不包含奈達鉑、樂鉑、奧沙利鉑)化療方案隨機研究進行了薈萃分析，結果顯示ⅠA期NSCLC患者化療組與觀察組比較，在OS指標上並不能獲益，因此對於 EGFR突變陰性的ⅠA期 NSCLC患者，指南不推薦進行輔助化療。

2.EGFR 突變陰性的ⅠB 期 NSCLC患者，腫瘤完全切除術後常規不推薦輔助化療，對於其中存在高危因素的患者，推薦進行多學科綜合評估，結合評估意見以及患者意願，可考慮術後輔助化療 (1類證據，推薦)。

高危因素包括：低分化腫瘤(包括微乳頭型腺癌、神經內分泌腫瘤等，但不包括分化良好的神經內分泌腫瘤)、髒層胸膜侵犯、脈管侵犯、氣腔內播散等。

3.EGFR突變陰性的Ⅱ~ⅢB期NSCLC患者，腫瘤完全切除術後推薦進行輔助化療(1A類證據，一致推薦)。

六、ⅠA期NSCLC患者腫瘤完全切除術後需要輔助治療嗎?

不需要。

無論是EGFR突變陽性還是陰性，ⅠA期NSCLC患者腫瘤完全切除術後定期隨訪，不推薦進行輔助化療。

七、什麼時候開始輔助化療?持續多長時間?

指南推薦待患者術後體能狀況基本恢復正常，可開始輔助化療，一般在術後 4~6 周開始，建議最晚不超過手術後3個月(1 類證據，一致推薦)。術後輔助化療常規推薦4週期，更多化療週期不會增加患者獲益，反而可能增加不良反應(一致推薦)。