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第十四屆中國醫師協會神經內科醫師年會精彩內容速遞！

由中國醫師協會、中國醫師協會神經內科醫師分會主辦的“第十四屆中國醫師協會神經內科醫師年會”於2021年6月11日在南京順利召開。在今日的腦血管病論壇中，來自中山大學附屬第三醫院神經科的陸正齊教授給我們帶來了題爲“穿支動脈粥樣硬化病診斷和治療進展”的精彩講座（背景：2021年5月陸正齊教授以共同通訊作者發表《穿支動脈粥樣硬化病中國專家共識》）。

穿支動脈粥樣硬化病（branch atheromatous disease,BAD）是指穿支動脈本身的病理改變導致的腦血管疾病，常見的有發生在穿支動脈近端的粥樣硬化和發生在遠端的纖維玻璃樣變的小動脈硬化。常見的穿支動脈包括豆紋動脈（lenticulostriate arteries,LSA）、腦橋旁正中動脈（paramedian pontine arteries,PPA）、丘腦膝狀體動脈、脈絡膜前動脈、Heubner’s動脈和丘腦穿通動脈等。由穿支動脈粥樣硬化引起的腦梗死，是亞洲缺血性卒中患者常見的一種類型。目前臨牀研究較多的是由豆紋動脈和腦橋旁正中動脈病變引起的腦梗死。

一、流行病學研究及危險因素

迄今爲止，BAD在急性缺血性卒中人羣中的發病率尚不明確，目前據文獻報道推算BAD佔所有缺血性卒中病因的10%～15%，常見發病年齡在54～75歲之間，男性居多。

BAD的危險因素與大動脈粥樣硬化基本相同，包括高血壓、糖尿病、高脂血症、吸菸、高同型半胱氨酸血癥等，有研究提示，大血管動脈粥樣硬化斑塊位置與BAD患者由明顯關係，目前對於BAD的認識傾向於它與大血管動脈粥樣硬化的關係更加密切。

二、病理及發病機制

目前對BAD的病理研究非常少。2010年，Tatsumi等人報道了腦橋一側梗死的患者頭顱MRA顯示基底動脈正常，但病理結果提示在基底動脈至穿支動脈開口處有血栓及巨噬細胞的浸潤。

LSA和PPA從載體動脈垂直髮出，由於其主幹動脈管徑粗、血流量大、血流速度快、壓力高，以直角形式發出的PPA與LSA較主幹動脈明顯變細，這種血流動力學的變化使內皮首先受損並促進動脈粥樣硬化的形成，血管性危險因素促進了這個過程的形成，從而導致相關區域的腦梗死。

BAD主要的病理形式有4種：

①載體動脈的粥樣硬化斑塊阻塞穿支動脈的開口（圖1 B）

②載體動脈的粥樣硬化斑塊延伸至穿支動脈開口致血管閉塞（圖1 C）

③穿支動脈開口處的動脈粥樣硬化斑塊致血管閉塞（圖1 D），即理論上的BAD

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①LSA（直徑300～840μm）供血區域的缺血性腦血管病：偏側運動障礙（幾乎所有患者出現，症狀較重），偏身感覺障礙，認知功能下降，優勢半球病變可出現失語及精神心理障礙，非優勢半球病變可出現偏側忽視症等。

②PPA（直徑200～300μm）供血區域的缺血性腦血管病：偏側運動障礙（輕偏癱-完全癱，上肢多重於下肢），構音障礙，偏身感覺障礙，共濟失調，中樞性面癱等症狀。PPA供血區域較爲侷限，但腦橋核團與纖維束較爲集中，因解剖的變化，使得腦橋上、中、下三個部位梗死的臨牀表現略有不同，以腦橋下部的臨牀表現爲重。

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①刻板的短暫性腦缺血發作（TIA）：典型代表有內囊預警綜合徵和腦橋預警綜合徵。臨牀表現爲反覆發作的刻板樣感覺和（或）運動障礙，累及偏側面部、上肢、下肢中的2個及以上部位，純運動性偏癱和感覺異常，無皮層支受累表現，梗死竈多位於內囊。

②急性腔隙性腦梗死：類似於小血管病所導致的經典腔隙綜合徵，臨牀表現如純運動性輕偏癱、共濟失調性輕偏癱、構音障礙-手笨拙綜合徵等。

③早期神經功能惡化：急性期出現腦梗死症狀，隨後出現早期神經功能惡化，導致病情加重，甚至偏側肢體全癱。

1.高分辨磁共振（HR-MRI）：建議行增強序列，以觀察血管壁斑塊的成分和穩定性

2.血管病變及心臟檢查：對顱內、顱外血管病變的檢查有助於對卒中的發病機制和病因進行鑑定，以進一步選擇治療方法。TCD發泡試驗可以排除心肺來源的反常栓子。

3.實驗室檢查：全血計數（包括血小板計數）；血脂、血糖、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸、胱抑素C；凝血功能（包括D-二聚體）；排除指標包括風溼免疫及腫瘤指標等。

五、診斷

1.LSA區域缺血性卒中：①符合急性缺血性卒中的診斷標準；②DWI顯示相應供血區的梗死竈在水平位累及3個層面及以上（直徑≥15mm）；③LSA供血區域爲：大部分殼核、蒼白球外側部、尾狀核頭部和體部、內囊前肢、內囊上部和腦室周圍的放射冠。

（豆紋動脈供血區域穿支動脈粥樣硬化病影像表現）

2.PPA區域缺血性卒中：DWI顯示梗死竈與腦橋腹側的腦表面相連，病竈靠近中線、位於一側且不超過中線。

（腦橋旁正中動脈供血區域穿支動脈粥樣硬化病影像表現）

3.排除標準：①影像學提示責任大血管狹窄≥50%；②影像學提示顱內大動脈、頸外動脈及椎動脈存在可引起動脈-動脈栓塞的不穩定斑塊；③DWI顯示存在皮層梗死、分水嶺梗死及多發腦梗死；④其他明確病因引起的腦梗死，如免疫或感染性血管炎、心源性腦栓塞、脂肪栓塞、血小板和凝血功能異常等原因。

值得注意的是，傳統磁共振影像學不能清晰顯示LSA，近年來出現的WB-VWI技術能清晰地顯示直徑較大的LSA。隨着技術的發展，WB-VWI應該能夠進一步顯示PPA在內的其他穿支動脈，這一突破將可能不斷的更新和改寫BAD的診斷標準。

六、治療

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表現爲反覆TIA的治療

①靜脈溶栓：阿替普酶（rt-PA）和尿激酶是我國目前使用的主要溶栓藥。反覆發作TIA溶栓治療的適應證、禁忌證及注意事項同急性缺血性腦卒中診治指南。

有研究提示rt-PA在BAD患者症狀波動期間不能阻止其進展，但可使臨牀症狀暫時改善，並改善3個月預後。

②抗血小板治療：儘管療效不肯定、有爭議，國內學者發現替羅非班有效率70%以上。

③抗凝：在日本用於反覆發作的預警治療，防治BAD有效。

④他汀藥物：觀察性研究提示，高強度他汀類藥物可改善急性缺血性卒中患者的預後，但對BAD的療效尚待進一步高質量的隨機對照研究證實。

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推薦按CHANCE研究中針對TIA或輕型卒中的治療方案，氯吡格雷首劑300 mg，繼以每日75 mg，聯合阿司匹林每日100 mg，應用21 d。

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表現爲早期神經功能惡化的治療

①靜脈溶栓：rt-PA可使BAD患者的臨牀症狀暫時改善，但不能避免早期神經功能惡化，約57.1%的患者在治療後會出現症狀再次惡化。

②抗血小板治療：一組西洛他唑聯合抗血小板藥物的對照研究發現，BAD發病早期採用西洛他唑每日200 mg聯合阿司匹林每日100 mg（負荷300 mg）或氯吡格雷每日75 mg（負荷225 mg）聯合治療方案1周後改爲任一抗血小板藥物單獨治療，可顯著減少病情進展，且不增加出血風險。

③抗凝：因爲BAD動脈硬化的管腔狹窄，容易在血小板黏附管腔後形成紅色血栓，造成病情進展，因此抗凝藥物如阿甲曲班也被推薦用於治療進展的BAD。

七、展望

隨着高分辨磁共振的普及，我們對BAD有了深入瞭解。一方面，目前較新的WB-VWI技術可以顯示LSA，但還不能顯示其他直徑較小的穿支動脈，如PPA；另一方面，對於臨牀BAD患者出現病情進展的機制及治療仍處於研究階段。建議未來開展WB-VWI可視化、多模態技術研發，以推動WB-VWI對其他穿支動脈的顯示；開展多中心、大規模的臨牀治療實驗，以改善BAD患者預後。隨着科學技術的不斷進步，相信能不斷地更新和改寫BAD的診斷標準和治療指南。

參考文獻：

[1]門雪嬌,陳瑋琪,許玉園,朱以誠,胡文立,程忻,柏峯,王麗華,毛玲,曲輝,呂佩源,劉軍,孫中武,孫莉,李玉生,吳中亮,吳丹紅,吳波,谷文萍,範玉華,周國鈺,倪俊,高峯,黃仕雄,曹勇軍,彭丹濤,謝春明,蔡志友,徐運,王伊龍,陸正齊.穿支動脈粥樣硬化病中國專家共識[J].中國卒中雜誌,2021,16（05）:508-514.

本文首發：醫學界神經病學頻道

本文整理：CNA報道組-冰激凌

本文審校：李土明 副主任醫師

彙報專家：陸正齊教授 中山大學附屬第三醫院

責任編輯：陸離先生

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