經方辯證的三大步驟

把脈 驗舌 問診等都是爲了收集病人陰陽失衡的情況，最後都要用這三步去辯證定出治療方案來

讀書無眼，病人無命

中醫看病三板斧:抓療效、重望診、崇脈診

人命至重，有貴千金，一方濟之，徳逾於此。看病不要拖延，不要大包大攬，先解決短期療效，抓住核心病機，注重核心症狀，使患者有暫時痛苦的改善，後面再進行慢慢調理。'’凡爲醫者，性情溫雅，志必謙恭，動必禮節，舉止和柔'’，要站在病人的角度上，理解病人的痛苦，爲病人解決最痛苦的症狀。對於藥物的口感是我們常常忽略的，所以我們更應該注意。在態度方面也應該保持對患者的關心與尊重。最應注意的是忌口，飲食對於藥物的吸收很重要，應該特別給患者進行叮囑，以免影響療效，或出現新的其他病症。藥物的劑量上也要注意。患者對藥物的敏感性不同，藥物的劑量也要特別注意，劑量的多少不僅影響藥物的寒熱配伍，還會影響藥物發揮的主要作用。例如柴胡的應用 6-9g 昇陽舉陷，12-15g 疏肝解鬱，18g 發表解肌，所以要特別注意。“醫之用藥猶將用兵。兵有法，良將不拘於法；藥有方，良醫不拘於方”，藥物的專用專效，也要學會運用它特有的功效以達到藥簡而力專的效果。脈診要與病機相結合，“脈證並治”，通過脈象得到病機，判斷病機，有些病人的症狀表現出來與他的真實的病機是相反的，而這個時候我們的脈診就是鑑別真假的一個很客觀和重要的標準。可以通過寸關尺推斷病位。單種的脈較少，多爲複合脈，我們要多多練習，勇於實踐。

六經辨證，所謂辨爲辛心辛，這無疑提示着我們用心辯證，而且要辛苦而認真地辨。鮑老師所講述的六經辯證對我有了很深的體悟。有了很系統的體系以及辨證的標準，對自己開的方子更有自信，要勇於嘗試而不能侷限。不讀書窮理，則所見不廣，認症不真；不臨證看病，則閱歷不到，運動不熟。不通仲景之書，不足以言醫。《傷寒論》我們應該不斷的去體會和學習。在勤求古訓，博採衆方的同時我們也應多爲自己爭取臨牀的機會，提高自己的實踐能力，使知識和思維都能夠得到靈活的運用。

第一，少陽屬於半表半里的實熱證（或陽微結證:表證未罷，裏有熱結），包括氣滯證、肝氣鬱結、肝火上炎。少陽爲實，包括純實證和虛實夾雜偏實證。

第三，少陽病的診斷標準有口苦，寒熱往來、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔，諸孔竅患疾如眼、鼻、頭、咽、淋巴結（西醫:淋巴通道多屬少陽），脈弦。

 （1）針對口苦的問題多見於心火上炎或肝膽火熱都應該有所考慮

（2）對於往來寒熱，在服藥方面應在惡寒之時，發熱之前服用以解半表半里之邪。針對有汗無汗的問題，麻黃與石膏用於傷寒表實證，但醫案中有汗出，這是我們分析他的汗出是因爲內熱燻蒸而汗出，此時我們與表證相鑑別也在於他的汗出不暢，所以用麻黃石膏解表清熱效果很好。解表用桂枝時應注意易助熱以免引起其他新的症狀。 

（3）關於胸脅苦滿的問題老師講述了咳嗽的醫案，常伴有胸脅以及胸部的滿悶不舒。咳嗽日久並伴有脈弦之象明顯可用黛蛤散，常見於肝火上炎脾氣大的年輕女性、中年男性。這時我們可以清肝止咳化痰。

第四，病機與症狀須與所選的方證對應，要“有是證用是方，有是機用是方”。急性膽囊炎的醫案中，兼有淤血以及大便不通，我們也可以用桃核承氣湯或者大黃牡丹湯。只要辨對證我們可以靈活用藥用方。

第五，寒飲，水飲內停的疾患慎用柴胡劑。“沉脈主裏，當責有水”沉主裏主水，我們要在脈象上以及其他症狀上注意寒飲水飲的存在。柴胡專注於半表半里的實熱，若單用柴胡劑不僅不能治療寒飲水飲在裏，反而會加重，很值得我們注意。

第六，百病多兼少陽病，我們要抓住症狀不能遺落，而且要用好體系，沒一個症狀都不能忽視。關於少陽病與溼熱共同存在的問題，我們在臨牀上應有所側重的治療併兼顧另一個病的治療，都重時可以同時治療。還需我們在臨牀實踐和讀書中逐步積累經驗。

藥對方，一口湯；不對方，一水缸

中醫與時俱進，也要學習藥物在化學方面的作用從而更好的運用。

頭痛（菊花〈至少30g〉，川芎〈止痛效果非常好，癌性頭痛可用，寒熱皆可用〉，吳茱萸〈30-50g〉，〈寒：藁本.細辛；熱：生石膏〉）

失眠(夜交藤〈30g可以治療伴隨肢體疼痛〉，酸棗仁；遠志，五加皮〈熱象不明顯可用〉；生龍骨，生牡蠣〈代謝量高可用〉，半夏〈舌苔厚膩失眠〉)

關節疼痛（雞血藤，桑枝〈一般用於上肢〉，絡石藤；生麻黃，川烏，草烏，附子）

肌瘤結節（生牡蠣，玄蔘20-30g，浙貝10-15g，荔枝核〈軟堅散結〉，夏枯草）

眼乾痛（菊花，桑葉，冰片外用，吳茱萸肉桂泡腳引火下行）

汗出過多（麻黃根，浮小麥，煅龍骨，表虛證合上桂枝湯；表陰證〈涼汗〉，可合上附子湯）

帶下量多瘙癢（蛇牀子30g苦蔘30g外用）

溼疹（側柏葉，苦蔘，土茯苓，黃柏外用；馬齒莧白礬外用乾性溼疹）咳嗽(枇杷葉，桑白皮，／黛蛤散，白前，／五味子，訶子肉〈日久咳嗽，血瘀重加地龍，水蛭〉，針刀放血療法〈背腧穴〉)

鼻炎（辛夷，蒼耳子，白芷，麻黃劑）

哮喘（葶藶子，射干，地龍，白果，麻杏石甘湯，大柴胡合桂枝茯苓丸〈瘀血〉）

咽痛（桔梗，生薏米，蒲公英，連翹）

腹痛（原因較爲複雜，慢性炎性疼痛，芍藥甘草湯，枳實，也可以針刺阿是穴）

口腔潰瘍（玄神，生地，蒲公英〈熱性加蒲〉）顏面浮腫（風水：越婢加術湯）

崩漏月經提前（膠艾四物湯，清熱固經湯）

泌尿系統感染（烏藥，金錢草，海金沙，雞內金，烏藥，五苓散）

牙齦出血：脂肪肝，肝病病人易出血（白茅根〈30g〉，大青葉〈30-40g〉寒熱皆可用）

耳鳴(生龍骨牡蠣，煅磁石，石菖蒲，蔓荊子)

胸腹水，多爲寒性（寒性：真武湯，實脾飲；熱證：葶藶〈要用到讓患者的大便偏稀的量效果好30-60g.90g〉大棗瀉肺湯，四妙散，八正散，可以做艾灸治療）

    對指標藥物

高雄性激素血癥（知母，黃柏，生地）

高血糖（苦：黃芩，黃連，大黃；酸：白芍，烏梅，石榴皮）

高尿酸（威靈仙30g，秦皮15g）

肝功能異常（茵陳，虎杖，紫草，五味子，芍藥，丹皮）

膽紅素升高（水蛭，三七，赤芍）

高血脂（焦三仙各30g，紅曲，五穀蟲）

高血壓（懷牛膝，地龍〈平緩平滑肌，治療哮喘也有效果〉，夏枯草，鉤藤30g〈天麻鉤藤飲〉）

甲狀腺抗體升高（夏枯草，雷公藤〈肝損害較大，配合後兩味藥合用，護肝〉，雞血藤，生甘草）

白細胞低下（氣虛：生黃芪，黨蔘，生白朮，生甘草；陽虛：附子，乾薑，肉桂；艾灸〈灸足三里，需要瘢痕灸，調動全身免疫力，增加抗體，轉移抗原，三個月到半年〉）

蛋白尿（赤芍，丹蔘，生黃芪，水蛭，生大黃）

作爲醫學生的我們，應不忘初心，不怕喫苦，學醫不精不若不學醫也。鮑老師爲我們的行醫之路埋下了種子，需要我們細心地澆灌呵護，才能讓中醫之樹枝繁葉茂。以上是我的體悟，希望可以與更多的中醫學子共勉。希望我可以不辜負家人和老師的衆望在中醫的路上走的更遠，希望我的努力在遠方的內個小老頭可以看到。

作者丨  北京中醫藥大學東方學院

六經辨證總結！（表格版）
綜合病的部位、性質、病機、病勢，加以分析歸納，別為某經病證，作為辨證施治的依據。此乃張仲景論治傷寒的主要方法，也是臨牀反覆實踐，行之有效的經驗總結。凡抵抗力強盛、病勢亢奮的，為三陽證；抗病力減弱，病勢虛衰的，為三陰證。

太陽病

太陽主表，為諸經的藩籬，外邪侵襲，大多由此而入。太陽病的主要脈證是脈浮，頭項強痛痛和惡寒。

• 不論何種病邪，病程長短，見如此脈證者，就可指為太陽病。

三陽證均有頭發熱，主要鑒別是：

太陽頭痛	頭痛以後枕部為甚，下連項部，強痛不舒，發熱惡寒。
陽明頭痛	前額部為主，只發熱而不惡寒。
少陽頭痛	額角為甚，並有往來寒熱等證。

臨牀上，太陽病表現有傷寒、中風、溫病的區別。

太陽傷寒

• 診斷依據




• 具有太陽病主要脈證，或已發熱或未發熱，必惡寒，體痛，然汗而喘，脈浮緊。

鑒別診斷
傷寒無汗，有九證，應當鑒別。

1. 太陽傷寒，無汗，發熱惡寒，身痛，脈浮緊，用麻黃湯。

2. 太陽中風，脈浮緊，無汗，煩譟，用大青龍湯。

3. 陽明病，頭痛、鼻乾、脈浮、無汗而喘，用麻黃湯。
   [此皆寒邪在表的無汗，治當發表。]

4. 陽明病，無汗，身心發黃，用茵陳梔子湯。

5. 陽明病，無汗，渴欲飲水無表證者，用白虎湯。
   [此皆寒邪在裡的無汗，治當清裡。]

6. 結胸證，但頭汗出，用大陷胸湯；但頭汗出，身發黃者，用茵陳蒿湯；心中懊?，但頭汗出，用梔子豉湯。
   [此皆水飲內停的身無汗，僅見頭部汗出。]

7. 脈浮而遲，遲為無陽，不能作汗，身必癢者，此陽虛外邪不能作汗外解，治法當扶元解表。

太陽中風

即傷風，與雜病中猝然倒地的中風不同。

• 診斷依據




• 具有太陽病主要脈證，發熱，汗出，惡風，脈緩。

鑒別診斷
傷寒是寒邪束表，衛陽被鬱；中風是風邪襲人，衛強營弱，兩證病機不同。

	太陽傷寒	太陽中風
惡寒	重	輕
發熱	或有或無	翕翕發熱
汗出	無	有
脈象	浮緊	浮緩

太陽病腑證

太陽病經邪不解而內傳膀胱，即為太陽病腑證。由於傷邪有傳入氣分和血分的不同，故分蓄水和蓄血二證。

		太陽蓄水	太陽蓄血
病機		膀胱之氣，不能化水	太陽隨經，瘀血在裡
症狀	小便	不利	自利
	口渴	消渴飲水或水入即吐	不渴
	小腹	微滿	急結或硬滿
	神志	清楚	如狂或發狂
	其他	發熱惡寒汗水	身體發黃或表證未解
	脈象	浮或浮數	沉澀或沉結

陽明病

陽明病是外感病陽亢邪熱熾盛的極期階段，其性質屬裡熱實證。

陽明病經證

• 診斷依據




• 身大熱，汗大出，口大渴，脈洪大。或面赤，心煩，氣粗，譫語遺尿，昏睡等。

太陽無汗而渴，忌白虎；陽明有汗而渴，忌五苓。

陽明病腑證

陽明腑證是邪熱傳裡與腸中糟粕相搏而成燥屎內結的證候，病情較經證為重，往往是經證進一步發展的結果。如陽明熱盛，汗出過多，或誤用發汗，使津液外泄，於是腸中乾燥，裡熱更盛，而致燥屎阻滯，則成陽明腑實證。

	陽明經證	陽明腑證
發熱	大熱	日晡潮熱
汗出	大汗	手足翕然汗出
口渴	大渴	(-)
臍腹	無脹滿	腹滿疼痛，拒按
燥屎	(-)	大便祕結或熱結旁流
脈象	洪大	沉遲而實或滑數
舌苔	舌紅苔黃	舌邊尖起刺，焦黑燥裂

少陽病

三 陽 證 比 較

太陰病

少陰病

厥陰病

三 陰 證 比 較

談用經方如何“抓主症”

今天我講的題目是《談用經方如何“抓主症”》。按照關鍵詞，一個是“經方”、一個是“抓主症”，中間還有個“如何”。

我最近看了一本書（在《扶陽論壇》第二集），馮世綸老師和劉觀濤老師寫的一篇文章，我覺得很有意思。我摘一下，大家聽一聽：

無數中醫學習者、臨牀者都會發出這樣的感慨：對於《傷寒論》所閱之書既多，則反滋困惑而茫然不解，乃至臨牀水平難以提高，“效如桴鼓”的境界堪稱遙不可及。

我也有此感，我們大家學了《傷寒論》以後，這傷寒方子究竟在什麼時候用，是一個大問題；在什麼情況下用，是個大問題。

舉個例說吧，“厥陰之爲病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”，人們都說這個病應當用烏梅丸，在這兒大家想一想，你們能在臨牀上見到幾個這種病？“消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蛔。下之利不止”有幾個？這烏梅丸就不能用了嗎？可是你再看看葉天士，最善於用烏梅丸。這樣就給我們提出一個問題：烏梅丸到底應該在什麼情況下用？只有明白了這個問題，你纔會用、敢用、廣泛地用，否則的話你只能用於“消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”了。

所以我在這個論文的開始就講，經方之不易學，就在於該方證的主症不明，可以這樣講，大部分的經方主症不明。所以要想提高辨證論治水平，使經方容易學、容易用，就必須把經方的主症挖掘出來（我用這詞——挖掘出來）。我們大家都有這個責任，把它挖掘出來，挖掘出來以後告訴別人，這纔是你中醫學家的應盡的責任。

你看現在有些病例，說我用某方把某病治好了，他就不說爲什麼用這個方把這個病治好了，抓住哪個主症用的，不夠。

現在我開始講第一個問題，關於“病”、“證”、“症”的定義。爲什麼要講它呢？因爲涉及到第三個——症（就是病字旁的症）。現在我說一說“病”：當陰陽失去平衡時，人體出現不正常反應的過程就是病。這裏面的關鍵詞是“過程”，它有一個時間段。什麼是“證”？當醫生面對病人時（只是在面對病人時侯，沒面對病人時沒這種情況），是誰的意志呢？是醫生對病人疾病本質的概括，完全是醫生的意志，跟病人沒關係。同樣，前面的“病”跟病人也沒關係，病人知道“我是什麼病”嗎？得靠醫生判斷。但是大家看第三，病字旁的“症”！在疾病過程中，病人出現的不正常反應就是症。這個完全是病人的意識、病人的感覺，因此它是不以人的意志爲轉移的，換句話說不以我們醫生的意志爲轉移的。你有這個症狀就是有這個症狀，說它沒有，不行的！可是“病”呢？這個醫生可以說是這個病，那個醫生可以說是那個病，這個醫生可以說你是陰虛，那個醫生就非得說心腎陽虛，這個東西不行。但是症狀的症，是不以醫生的意志爲轉移的，因此它是最重要的。所以我說因“症”而知“病”，從“症”而識“證”，“病、證、症”三者之中，只有病字旁的“症”是不以人的意志而存在，因而這三者當中病字旁的“症”是最重要的。

下面我就談什麼是主症。我們顧名思義，主就是主要的意思，在病人的所有症狀當中，要把它提煉出來，找出它最主要、最重要的症狀。說最重要是因爲它決定了疾病的本質，說最主要是說它不應當多。因爲它決定了疾病的本質，所以它是最重要；由於它不多，所以它最主要。不多是多少呢？一到三個，絕對不能超過三個！

我們每個人長期臨牀都知道，我爲什麼用這個方子？我抓住了一個主症。但是你問問他：“你怎麼抓住的？”那就顧左右而言他，因爲它太珍貴了，它是祕訣、是訣竅。舉例說：補中益氣湯和歸脾湯怎麼分辨？我告訴你們，餓的時候心裏空、胃有下墜感這是補中益氣湯；餓的時候胃裏空、有心慌的感覺是歸脾湯。這就叫主症，像類似的東西多了。主症爲什麼不能超過三個呢？因爲我們辨證辨的是什麼呢？辨的是病因、病位、病性，病因一個、病位一個、病性一個就足夠了，不能再超過三個。

再有一個問題，主症是病人感覺最痛苦的嗎？恰恰相反，病人感覺最痛苦的症狀，恰恰不是主症，他感覺最痛苦的症狀是標不是本。比如這個人頭疼，頭痛劇烈它是主症嗎？它不是，如果我們醫生檢查，他繞臍痛、多日不大便、脈沉實有力這纔是主症。因爲這個才代表他的疾病本質，頭痛劇烈那是標不是本。因此我這裏所說的主症，是指體現疾病本質的症狀。所以你抓住了這個，你用大承氣一瀉，頭痛好了，所以頭痛不是主症。

我這裏邊就談到了，主症是隻有醫生才能查知出來，是每個臨牀醫生的獨得之祕，體現了辨證論治水平，所以把它稱作“祕訣”或者叫“訣竅”，一般的是不輕易告訴別人的。張仲景告訴了嗎？也沒告訴，張仲景也沒告訴。有的告訴了，桂枝湯“汗出、惡風、脈浮”告訴了，但是大部分的他沒告訴。

我這裏邊說了一段“火神派”的問題，僅供參考。“火神派”善用附子、四逆湯，說他一生用了幾噸附子，說他遇的病人90%都得用四逆湯。可是我們回顧一下四逆湯，它是什麼症狀？《傷寒論》敘述的：手足逆冷，大便溏甚至下利清谷，脈微細甚至欲絕。如果說“火神派”90%病人都用四逆湯的話，按照《傷寒論》怎麼解釋？那就證明《傷寒論》這個四逆湯證不是主症，那主症到底是什麼呢？我就看了很多“火神派”的書，他也沒告訴我，到現在他也沒告訴我。你這個用附子、用四逆湯，你不按着《傷寒論》用，你按什麼用呢？不說。你說這叫什麼事？到底他知不知道？他肯定知道；他療效好不好？他肯定好。但是他不告訴你啊，你怎麼用？你敢用嗎？什麼病都用四逆湯，你不敢用。只有當他告訴你，用四逆湯他的心目當中的主症的時候，你纔敢用，但是他不告訴你。

這就是我們中醫界的一個缺點，你看人家西醫發現了什麼問題了，爭先恐後地告訴大夥；而我們中醫自己有點東西，千方百計揣在兜裏不告訴別人。

下面我們看第三，《傷寒論》有一條最著名的條文：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”一看見這條文，高興透了，真高興。那個“症”在《傷寒論》張仲景時代是言字旁，咱們現在應該改爲病字旁，這不一樣的。張仲景說小柴胡湯證一共九個，叫做柴胡九症，其中你見到一個，你就可以用小柴胡湯，這純粹胡說，不可能的事。

咱就說說“往來寒熱”，逍遙散證往來寒熱，達原飲證往來寒熱，哪是小柴胡湯證？“胸脅苦滿”，肝氣不疏的人誰胸脅不苦滿？四逆散證、柴胡疏肝散證都胸脅苦滿，行嗎？“嘿嘿不欲飲食”，逍遙散證三大主症，其中一個就是厭食，它是小柴胡湯證嗎？“心煩喜嘔”，溫膽湯證都心煩喜嘔，它是小柴胡湯證嗎？這就四大證了。然後加三個，口苦、咽乾、目眩又加上了，加上這個幾個了？往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩和喜嘔一共五個，現在加上口苦，大家看，你說這人上火了口苦，龍膽瀉肝湯證口不苦嗎？大黃黃連瀉心湯證口不苦嗎？它是小柴胡湯證嗎？“咽乾”更是說不過去，陰虛的病人誰都咽乾，麥味地黃、知柏地黃咽乾嗎？肯定咽乾。“目眩”，肝陽上亢的都目眩，天麻鉤藤飲、鎮肝熄風湯目眩，它是小柴胡湯證嗎？也不行。最後還有人加了一個叫作“脈弦”，它是主症嗎？張仲景都說有水飲的脈弦、受寒的脈弦，它是小柴胡湯證嗎？所以“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”這句話是錯誤的。

我說這個錯誤的立足點，在於他說他那幾個症狀見到一個就是，這是錯誤的。那麼到底有沒有主症呢？到底什麼是小柴胡湯證主症呢？還真有，還真有啊！關鍵是張仲景沒明告訴你。所以我叫挖掘，對於《傷寒論》方證的主症要挖掘。

第一方：小柴胡湯

現在我們就挖掘挖掘它，張仲景在談到了小柴胡湯證“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”等等以外，下一條文就說“血弱氣盡腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結於脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，默默不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之”。大家看這裏邊“往來寒熱，休作有時，默默不欲飲食”都說了，那麼在那九個症狀當中，還什麼沒說呢？下邊“藏府相連，其痛必下”，注意這個痛出來了，而且“邪高痛下，故使嘔也”，兩個“痛”字！在此之前還說“與正氣相搏，結於脅下”，那證明痛在什麼地方？在於脅下，這纔是主症。

爲什麼？他說得很清楚啊，他說由於“與正氣相搏、結於脅下、正邪分爭”，然後纔出現的“往來寒熱、休作有時、默默不欲飲食”。這就證明，所謂“往來寒熱、休作有時、默默不欲飲食”那全是標，本在於“與正氣相搏、結於脅下”所出現的痛。他又說“邪高痛下，故使嘔也”，很明顯“往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔”都是標，只有那個“痛”纔是本，纔是導致小柴胡湯證的癥結之所在。

那麼他痛在脅下肯定之後，爲什麼痛在脅下呢？他說“血弱氣盡腠理開”，這是誰的毛病？說病位在三焦，首先告訴你在血弱、氣血不足的情況下，三焦所主的腠理開泄了。大家一定要明白三焦和腠理的關係，“三焦膀胱者，腠理毫毛其應。”（《靈樞·本髒》）膀胱對應着毫毛，三焦對應腠理。所以在氣血不足的情況下，病邪從毫毛進入腠理、從皮毛進入腠理，進入哪條經呢？手少陽三焦經。因爲明指的是三焦。但是有一個問題，手少陽三焦和足少陽膽在人體的頸部和肩部相交，結果病邪隨之進入足少陽膽，然後足少陽膽通過缺盆，絡肝屬膽，進入了膽了。膽在什麼地方？如果論病位，確實在右邊，但是我們中醫不講這個，我們中醫不講解剖部位，我們就講他疼究竟是在左邊肋弓下疼呢，還是在右邊的肋弓下疼？因爲膽經是兩條，他爲什麼偏偏在右不在左邊？剛纔有個同學明白這個道理，原來在右的原因，是因爲肺氣從右而降。因爲肺主皮毛，病邪隨着肺氣通過上焦，從右邊降下去，因此它結於脅下，必然在右脅下而不在左脅下，明確地告訴大家是在右肋弓下，而不在左肋弓下。

因此我們在臨牀中，只要見到疑似小柴胡湯證的病人，用手敲擊他的右胠脅，醫生敲，不是自己敲，病人感覺右肋弓下疼痛，同時右肋弓下也有壓痛者，這個病人100%是小柴胡湯證。

這就是主症！張仲景沒明確地告訴你，但是他說出來了。如果要說是“有柴胡證，但見一證便是”的話，那誰都不是，只有它是，因爲它是疾病的癥結所在，也就是病本所在。什麼叫本？本就是疾病的癥結所在病位，原發病位。“往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔、口苦、咽乾、目眩”全是繼發病，繼發的症狀。原發病位是痛，他所體現的症狀是痛。因此我們只要按照我剛纔的說法，就可以用小柴胡湯了，但是我僅僅說是用小柴胡湯。

如果這人平時強壯，你就去掉黨蔘；如果病兼有劍突下壓痛，你就用柴胡桂枝湯；如果病人中脘壓痛，你就用大柴胡湯；如果病人在中脘部位，喫飯以後有停滯感，你就小柴胡配平胃散，如此等等，就可以用。

    關於“藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也”，我這裏邊講得已經很清楚了，由於時間關係，我就不說了。總之，他說明了一個問題，什麼問題呢？“痛”才體現了病本，其它那些症狀都不體現，因此，抓住這一個症狀就可以用小柴胡湯。

下面我病案舉例：

第一個，產後發熱：

某某，26歲，女，產後第三天就開始高熱，39℃～40℃，住我們河北省醫科大學第二醫院，住了一個月，高熱不退，但是她有時候熱又退了，在一天當中熱退了，然後又上來，乾脆就不住院了。

把我請到她家去，當時沒熱，我就懷疑她有小柴胡湯證了，我就按照這個方法，結果她非常吻合。我就開小柴胡湯原方，產後畢竟虛了，正在開方的時候熱起來了，再測體溫40℃，還是不變，以小柴胡湯一付，好了！再也不發熱了。我就說這是主症，不就是個發熱嗎！

第二個，耳聾：

一個老太太，76歲，感冒一個月，左耳聾，患有納呆、乾噦、口苦、咽乾、烘熱，確實是有柴胡證，但這不是主症。發現她有這個以後，用小柴胡湯原方，加通草、枳殼、牛蒡子、蟬衣、川芎、連翹，四劑痊癒。

第三個，閉經：

一個農民，29歲，婚後四年，已經四個月沒來月經，檢查沒有懷孕，確有這個主症，以小柴胡湯原方加香草湯。我覺得應當把這方子記住，因爲閉經非常難治，香草湯裏面有香附、益母草、雞血藤、當歸、澤蘭、川芎、白芷，是上海一個婦科名家的方子，陳筱寶他的方子。

喫了四付以後，月經就來了，此後轉爲正常。我在臨牀上單純用香草湯，有時候有效，有時候沒效，但是如果病人具有如此主症，配小柴胡湯那是有肯定的療效，顯然增加了香草湯的療效。什麼原因？它通暢三焦。雖然香草湯調和氣血，但更重要的則在於小柴胡湯通暢三焦。

下面第四個，頭痛、頭暈：

一個女孩子，15歲，頭痛、頭暈兩個月，左太陽穴直上，耳上頭疼，平常大便偏幹，兩到三天一次，已經三到四年了。

見到這個主症，以小柴胡湯加當歸、川芎、大黃，七付痊癒，再也沒有復發。小柴胡湯原方加當歸、川芎、大黃。

第五個：尖銳溼疣：

這種病很不好治！一個工人，女，30歲，外陰患尖銳溼疣五年，中西醫治療無效，目前還有一個在外陰，癢感明顯，帶多黃稠，大便幹，三天一次，大便拉不盡，早晨口苦、口乾。

雖然有口苦症狀，但是我認爲並不是主症。發現這一主症以後，而且摁她左少腹有壓痛。注意！左少腹，肚臍的左下方有壓痛。於是用小柴胡湯加桂枝茯苓丸。注意啊！桂枝茯苓丸的主症就是左少腹壓痛。小柴胡湯加桂枝茯苓丸，加土茯苓、金銀花、炮山甲、荊芥、防風、生大黃，連服十四劑痊癒，再沒有復發。尖銳溼疣很不好治的。

第六個，早泄、陽痿：

一位男同志，30歲，是一位軍官（我在看的時候是1999年）。1988年底他懷疑病毒性腦炎，醫院給抽脊髓，從那以後就出現腰疼，躺久了、站久了，腰脊部有頂脹感，但是活動後有所減輕。

1992年第一次結婚，女方對性生活不滿意，然後1996年離婚了。從那以後，他就悲觀，不想喫飯，也睡不好覺。兩年前又再婚，病仍還不好，仍然有早泄、陰莖疲軟不堅，雖然能進入陰道，但是一分鐘就排精。一個星期還能性交一到兩次，性慾還可以。他告訴我他20歲以前有手淫，白天尿頻，夜尿兩到三次，有尿不盡的感覺。

這種情況給人感覺又像腎虛又像肝鬱，所以就用過六味丸、用過逍遙散、用過補中益氣，絲毫沒有效果。後來我就敲打這個地方，果然如此，而且臍上有壓痛。大家注意！臍上有壓痛，臍上一寸的部位有壓痛。

然後我就用小柴胡湯加化瘀靈和茯苓、澤瀉、車前子利尿。小柴胡湯加化瘀靈、茯苓、澤瀉、車前子七付，陽痿、早泄改善。原方繼服，到4月29日，陽痿、早泄完全痊癒。1999年1月3日看的，中間發生了很多曲折，又用六味地黃、又用逍遙散、又用補中益氣都沒效，到4月8號纔想到用小柴胡湯加化瘀靈，結果到4月15號明顯改善，4月29號痊癒。

由此證明，有此主症用小柴胡湯是不可替代的。他有“往來寒熱、胸脅苦滿”嗎？沒有啊！都沒有！“口苦、咽乾、目眩”，沒有啊！所以這個纔是主症。

第二方：甘麥大棗湯

這在《金匱》裏面是個很奇怪的方子。它說“婦人髒躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之”，什麼意思？“婦人”，說這病多發於女同志，就是女人。“髒躁”，髒，是內臟；躁，煩躁，病發於內而導致的躁擾不安。“喜悲傷欲哭”，這病人悲傷、總想哭，是虛還是實？《內經》說“肝虛則悲”，這絕對不是實證了。“數欠伸”，當什麼講？打哈欠、伸懶腰，這裏麪包括兩個問題：一個是打哈欠，一個是伸懶腰，打哈欠是深吸，伸懶腰是伸直你的腹肌，證明病位在肝，爲什麼？《難經》說“吸入腎與肝”，深吸氣是太息，病位在肝；爲什麼要伸懶腰？因爲腹肌拘攣，病位也在肝，那證明這個病病位在肝，而且肝虛。於是肝虛怎麼治？《金匱》說“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，後邊有很重要的一句話：“肝虛則用此法，實則不在用之。”就是當你肝虛的時候你才能補脾，肝不虛絕對不能補脾。什麼藥才能補脾呀？甘味藥（甜的），所以甘麥大棗湯。

但是我們在臨牀上見得到嗎？農村有，偶爾有的講，婦女突然之間哭起來了，說是有黃鼠狼來覓人了。這病農村有，城市少見。但是在城市少見，你就不用甘麥大棗湯了嗎？我們可以看《臨證指南醫案》，葉天士最擅用甘麥大棗湯，但是有這症狀嗎？沒有！證明這個不是主症。那麼什麼是主症呢？兩個字——緊張！“肝苦急，急食甘以緩之”，那個“急”就是緊張的意思。什麼緊張？情緒緊張！什麼表現？病人感覺沉不住氣，當別人交給他辦什麼事的時候，他立刻去辦，只要見到這個症狀，就是甘麥大棗湯證，而不管他出現什麼其他症狀，都不管。你見到病人的時候，你不妨問一問，平常脾氣怎麼樣啊？愛緊張嗎？比如說別人交給一個事辦，是當時就辦了，還是待會兒辦的？沉不住氣，立刻就辦，你就用這方子，別的病隨之好轉。

下面我們舉病例：

第一個，咽炎：

男的，37歲，四個月以來，每當喝啤酒和熱湯的時候，咽部就有扎疼感，咽乾，但是沒有異物感，於是就找醫生喫藥，一直沒有效果。他說這個病是由於一次喝熱湯燙了嗓子以後，以後只要一喝啤酒、一喝熱湯，心情就緊張。我就用甘麥大棗湯原方。

喫了七付以後，病人喝啤酒、喝熱湯就再也不扎疼了，但是他說吞嚥的時候嗓子還有點幹，平常喝豆漿和菊花茶的時候喜歡放糖，那說明陰液還不足，我在這方子裏面加了白芍，再七付，各種症狀完全消失，這是第一個病例。

第二個，月經淋漓不盡：

一個女的，20歲，是我們中醫學院中醫系的學生。兩個月以來啊，月經淋漓不盡，我們學校的老師給她治療啊，歸脾湯、六味地黃湯加減無效。她感覺飯後胃脘發脹，走路久了腳後跟疼，腰痠，躺臥以後舒服，這不很像六味地黃？但是沒效。

於是就問她既往史，她說月經淋漓不盡，時發時止已經四年了，少則一二十天，多則兩到三月不止。怎麼引起的呢？是在家鄉上高中一年級時候，住校以後引起的，當時天不亮就起牀出操，學習時間長，休息時間少，課業負擔重，於是心情十分緊張。上了大學以後，雖然休息時間多了，但是心情緊張之感未除，遇事着急，必趕緊辦好才能使心情緩和下來。而且還有一個症狀，我讓她躺在牀上，兩個腹直肌非常敏感，這一摁她敏感，原來很軟的，立刻就硬，這就什麼啊？那不就拘攣嘛、拘急嘛。肝苦急啊，對不對？

所以用什麼方子呢？用王旭高緩肝之法——甘麥大棗湯加陳皮、白芍，七副，患者喫了一付，血即大減，三付完全乾淨。後來腹直肌仍然有緊張、拘急、敏感的感覺，方子裏面重用白芍、當歸、黃芪，加強補血的作用，讓它柔肝，補血柔肝。後來心情緊張的感覺也沒了，讓她喫補中益氣丸，連服一個月以後，這個病再也沒有發生。爲什麼？要補脾啊，因爲脾是氣血生化之源。肝虛，虛在哪兒啊？肝虛就虛在血，所以用補中益氣從中焦化生氣血，痊癒。

第三個，賁門痙攣：

一個老太太，60歲，我那時候在中醫學院門診，由她丈夫攙扶進入診室，極度消瘦，行動不利（看病的時間1991年10月4號）。她說從1978年開始就患吞嚥困難，西醫經過鋇餐造影，說她賁門痙攣，中西醫治療無效。雖然肚子餓得慌，但是咽不下去，食物到了心口窩以後，就覺得有腹脹感，然後就噁心，就必須吐出去。

當時看病的是10月4號，由於10月1號過節來人多，她這個病情就更加嚴重，連續三天，每天只能進食一兩，最近兩天連水也喝不下去，她說胃裏邊空虛，覺得惙惙地慌。身高1.6米，體重不足30公斤。她說平常心情不好，每當亂心的時候，病情就發作，生氣、着急也發作，很有意思。她說更主要的，有時家裏什麼事也沒有，卻心裏覺得有多大事似的，這是她主訴。左腿覺着煩擾不寧，要求別人必須按壓。大家都知道左邊屬肝，所以用甘麥大棗湯原方，一個不變，不加不減。喫了一付以後，進食阻擋感覺減輕，三劑以後可以正常飲水，能夠多喝點兒稀粥了，一天可以進食二兩，再也不痛，接着再喫七付，進食已沒有阻擋感了，而且能喫少量的固體食物了，比如饅頭、米飯，心也不煩了，原來總覺心裏懸着，現在這種緊張的感覺也沒了。接着再喫，各種症狀都好轉，進食都正常，一天能喫四兩主食，但是脈仍然細弱，就在上方甘麥大棗湯裏面加上六君子湯。10月4號看的，到了11月1號，每天可以進主食六兩。然後讓她再喫原方，到11月11號，一切症狀消失，沒有再復發。這個病人有沒有“髒躁，喜悲傷欲哭，數欠伸，象如神靈所作”呢？哪有啊！所以“緊張”二字是用甘麥大棗湯的主症。

第四個，頭暈：

男，22歲，2002年4月3號初診。八九歲時從車上掉下來，以後又被父親打耳光，打得鼻子出血，十四歲就出現頭暈，近兩年以來，尤其於午飯後頭暈重，心中煩熱，睡不着覺。

大家注意，八九歲從車上掉下來，十四歲出現頭暈，五年！在這裏我告訴大家一件很有意思的事情，外傷以後、生大氣以後，恰好五年發病，不管什麼病，不多不少五年，既不是四年也不是六年。用什麼方子呢？我敲他右脅下引劍突下痛，不是引右肋弓下痛！引劍突下痛，然後就用血府逐瘀湯。血府逐瘀湯主症就是這一個，敲擊右脅肋引劍突下痛。午飯後頭暈明顯減輕，心裏面不熱，而且也能睡會兒了。但是他又告訴我，說平時想起有刺激的事兒，就心慌緊張，剛開始沒告訴我這個，後來那個沒事，他告訴我這個了，然後我就在這個方子加甘麥大棗湯原方，他心慌緊張感完全消除。後來早晨起來仍然覺着頭蒙，遇涼風吹舒服一點兒，在這方上加點菊花，這個病完全治癒。

第三方：四逆散

四逆散證的主症在哪兒呢？在肚臍的左側，中指同身寸0.5寸，在這地方出現壓痛就是四逆散證。什麼“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或腹中痛，或小便不利……或泄利下重”一概不管，只要遇到這個，你就用四逆散，保證有效。

下面咱們看病例：

第一個，紫癜：

19歲，男，學生，3月18號初診。元旦以後下肢出現大量紫癜，呈點狀、小片狀，按之稍微疼痛，不癢不熱。曾經服過防風通聖和西藥無效，然後檢查他具有如此主症，用四逆散加金鈴子散七付，紫癜完全消失，再未復發。

第二個，入睡難、頭脹昏蒙：

這個病人躺下以後，兩三個小時睡不着覺，已經一個月了，白天巔頂和太陽穴發脹，病人有血下不去的感覺，頭昏蒙，兩腿煩擾不寧，喜歡捶打。檢查他具有如此主症，用四逆散配合二陳湯，七付以後，頭昏蒙和血下不去的感覺消失，兩條腿煩擾和入睡難減輕十分之六七，夜間仍然感覺有點煩熱，這個方子加丹皮、山梔、知母。9月20號再看，痊癒。

第三個，尿頻：

我們學校中西醫結合系一個學生，19歲。七歲開始就尿頻、尿不盡，每節課後必須要排尿，但是到了廁所又等尿，尿不出來，也尿不乾淨。腹診具有剛纔說的主症，用四逆散原方七付。3月5號告訴我，可以兩節課後排尿，但仍有不盡感，再來七付，3月12號能憋住尿了，可以三節課後排尿了，尿不盡和等尿完全消失。

第四個，痤瘡：

女工，26歲，兩個面頰滿布痤瘡5年餘，心煩急躁多夢，兩條腿煩擾不寧，夜間睡覺兩個腳灼熱難忍，要把腳伸到被子外頭去。平常咽部黏滯不爽，覺着有東西粘着，但是又沒有東西咳出去，大便幹五六年。檢查具有典型的腹診症狀，用四逆散加川楝子、元胡、當歸、大貝、苦蔘、生大黃七付，痤瘡大減，沒有再生，腿煩消失，夜間睡覺也不伸到外頭去，只是嗓子還覺着發黏，這個方子加牛蒡子、射干、知母十四付。三個月以後帶着別人來看病，告訴所有疾病完全消失。

第五個，病人常呼叫：

1989年開始社會實踐，暑假帶着學生到承德縣一個村莊的小學，來一個五十歲的農民，坐不到十分鐘，突然“啊”地呼喊，問他哪裏不舒服，不搭理（不好意思說）。出去騎着自行車狂轉，大概半小時以後回來，他以爲這樣就不嚷嚷了，待不到20分鐘，“啊”，又嚷，聲音非常大，旁邊的病人都瞅他（都知道他得這病已經四年了）。他四年前跟兒子生大氣，留下了這個毛病，必須每隔十到二十分鐘，要大叫一聲才舒服。一天二十四小時，每十到二十分鐘要叫一次，是什麼感覺？到承德醫學院附屬醫院看，1989年花了四千多塊錢，毫無起色。知道我們來了，要看。我別人先不看，先給他看。我知道這肝氣太旺啊，躺下摸摸，恰好典型的主症，就開了四逆散原方，一付藥三毛錢，兩付。兩天以後他到招待所來告訴，“喫了一付以後就不叫了，到現在也沒叫，大夫，你這藥是麻醉藥吧？”他說，“怕你走了我還叫，開七付。”我說：“有學生在承德縣，讓他來看你。”暑假回來告訴,從那以後再也不叫了。這什麼病？就使我想到了岳飛的《滿江紅》：“怒髮衝冠，憑欄處，瀟瀟雨歇。抬望眼，仰天長嘯，壯懷激烈……”（掌聲）肝氣太旺了！

爲什麼四逆散就有如此大的作用？我給大家講一講：少陰病四逆是說手腳涼，同時病人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重。這些或然症都是肝氣的衝擊，衝到肺就咳，衝到心就悸，衝到脾就腹中痛，衝到腎就小便不利，衝到自己的本經，就泄利下重。那麼它把大量的氣都往別處衝，剩的元氣還能達到末梢嗎？於是纔出現四逆。所以我們想辦法讓他的氣不集中衝到一處，讓它緩慢地散到全身各處，這病不就好了嘛。所以呼喊都是氣衝的表現，爲了發泄。我們不讓它往上發泄了，讓它全身發泄，這氣不就沒了嘛，所以四逆散就起這個作用。

第四方：旋復花湯

旋復花湯更有意思！“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋復花湯主之。”就三味藥：旋復花、蔥和新絳。如果你按張仲景的話，這方沒法兒用。誰閒着沒事成天捶着玩？那是大猩猩！但是這個方子在葉天士那兒常用了，辛潤通絡的代表方劑。我把這個方子略加調整，學習葉天士，一共七味藥，大家記下來:旋復花、當歸、鬱金、桃仁、茜草、澤蘭、柏子仁,把它命名爲“化瘀靈”。用於什麼？主症臍上一寸處壓痛（水分穴）。臨牀只要見到這個症狀，無論他發生什麼病，一概有效！農村最多見，我覺得在座的農村來的不少。如果發現三四十歲左右的女同志，農民，說她是幹活的命，只要下地，什麼病都沒了，一回到家這渾身就難受，就用這個方。40～50%的婦女都是這症狀，一概有效。

病例：

第一個，冠心病：

女，57歲。心前區憋悶，頭部憋脹，感覺必須出一身汗才舒服。平常心前區刺痛，這病二十年了。懷疑有這個病，按她臍上這個部位，出現明顯壓痛，就用這個方，七付。喫了以後，心前區就不再憋悶和疼痛了，但是上樓氣短而且喘，這個方子就配生脈飲，交替隔日服用，一直到疾病痊癒。這個方法用了兩個月，完全治癒。體重增加10公斤。

我在這裏告訴大家，治冠心病不一定必須活血化瘀，健脾、補腎、理氣、清熱、化痰都行。如果兼證有瘀血的話，不一定要用通經絡，只要把肚臍上這一塊瘀血給他拿掉，心臟疾病立刻好轉，甚至消失。什麼原因？我給大家、給病人解釋：這地方就像三峽大壩，而這心臟就像重慶，如果這地方堵住，重慶怎麼辦？萬噸巨輪可以直達重慶，重慶這塊水都不流了，人受得了嗎？我們人的心臟的血不動了，受得了嗎？證明疾病的病本沒在心臟本身，而在臍上部位瘀血。把這個地方瘀血解決了，心臟本身問題隨時解決。

第二個，噯氣：

男，72歲。經常噯氣，噯氣達五年，夜間睡眠因爲亂心而醒，就是心裏煩，醒來以後，必須噯氣連連，而且聲音很大。十年前用力猛拽一棵樹，不慎摔倒於地，證明五年外傷發病。五年以前發什麼病了呢？右大腿疼痛劇烈，西醫認爲有血栓，用脈通，一直到現在還喫脈通。我按他臍上部位，壓痛，用剛纔的化瘀靈，七付。夜間睡覺不亂心了，還噯氣一到兩聲，病人說基本好了，我說你再喫十付吧，結果各種症狀完全消失。他夜間噯氣五年了，是因外傷引起的，但是一定要有這個主症。

第三個，呃逆：

80歲，男。曾經患十二指腸潰瘍，經過中藥治癒以後，一直遺留呃逆，九年不愈。呃逆不是噯氣，是呃逆！呃聲斷續呈無力狀，每天發作十餘次，同時嘔吐痰涎粘沫，每天晚上還要從嘴裏面把那些粘痰掏出來之後才能睡覺，經常感覺有氣從劍突下上衝，憋悶欲死，呃逆一發作，流眼淚。

腹診檢查具有如此症狀，用化瘀靈加半夏、杏仁三付。第一付呃逆停止，到看病的時候沒有發作，但是仍然感覺有氣從兩脅下向肚臍這個方向聚集，隨後就覺得臍腹部有氣散開的感覺。囑咐再喫五付，五付以後呃逆一直沒發，停藥，再沒有復發。

第四個，口腔潰瘍：

我們學校的學生，女，21歲。三年來經常發口腔潰瘍，這次已經兩天了，下脣至齒齦紅腫，並且破潰疼痛。近兩個月來，每喝水就迅速排尿，尿頻，尿過更渴，再喝再尿。摁她這個主症，果然存在。用化瘀靈三付，口腔潰瘍痊癒，但是仍然口渴欲飲，喝了水還要尿，尿後還渴，而且飲不解渴，證明是太陽蓄水證。仿照劉渡舟教授的苓桂茜紅湯，用五苓散加茜草、紅花，七付，“飲水即尿、尿完即渴”症狀完全消除，口腔潰瘍也沒再發作。

我們要想提高中醫辨證論治水平，要想方劑的療效具有可重複性，注意!可重複性！就必須要抓主症。但是經方的主症欠缺，這就給我們學習經方帶來極大困難，所以經方不容易學、不容易用、不容易推廣。怎麼辦呢？這就要求我們羣策羣力,把經方的主症挖出來，挖出來之後你可以發表文章、你可以寫書告訴大夥兒。這樣的話，咱們中醫水平不就提高了嗎？咱這經方就容易用了。

按照我的經驗，應該怎麼樣挖掘呢？就是以原條文所述症狀及其方藥爲基礎，聯繫《內經》、《難經》的有關論述，探討其病機，最重要的找出其癥結所在，以及可能代表其病機、癥結的症狀。注意！我說這個症狀不是《傷寒論》、《金匱要略》說的症狀，是指能夠代表這個病機、能夠代表這個癥結的症狀，也就是原發病位、原發病機的症狀。你發現這個症狀以後，見到病人可能是這個方子的主症，有效了；見到另一個病人不妨用一下，然後又有效；這還不行，見到第三個又有效，差不多了；如果連續見到五個都有效，就把它固定下來！這個就是這個方的主症。這就是我在臨牀上挖掘經方所對應主症的思路和方法，僅供同道參考。（掌聲）