隨着按療效價值付費陸續在各地試點，這一創新模式究竟能否向全國推廣？

日前，上海市醫保局、上海市衛生健康委、上海市中醫藥管理局、上海市財政局印發了《關於開展中醫優勢病種按療效價值付費試點工作的通知》，確定“肛癰”等22箇中醫優勢病種作爲第一批試點病種開展按療效價值付費試點，並選擇上海22家中醫、中西醫結合醫院作爲首批試點單位。

第一財經記者梳理資料後發現，先西醫、後中醫是各地試點按療效付費的主要路徑。比如，浙江省2017年針對肝移植手術探索按療效付費，2021年以來則在金華蘭溪實施中醫按療效付費方式改革，截至9月22日，該地已統計按中醫療效價值付費164例病例，中醫治療總費用約爲西醫治療費用的1/3。

再比如，上海市在2021至2022年間對微小核糖核酸檢測、人工智能輔助治療、腫瘤消融治療、中醫優勢病種等探索按療效付費；而22箇中醫優勢病種試點則已於今年9月1日起正式實施。此外，也有湖南、廣西柳州等地今年陸續啓動了中醫按療效付費的試點工作。

療效評價標準是關鍵

針對中醫優勢病種試點工作的推進，上海市中醫文獻館館長賈楊在接受第一財經採訪時表示：“按療效付費，其實就是實際費用低於標準費用。節省的部分，醫保照樣支付給醫院，以此鼓勵中醫醫療機構使用簡便廉驗的中醫技術。”

記者也從蘭溪詹氏中醫骨傷醫院、柳州市中醫醫院等醫療機構瞭解到，在按療效付費下，就有不少骨折患者通過傳統中醫手法進行了“復位”，減少痛苦的同時也大大降低了費用支出。爲此，賈楊告訴記者，現階段，按療效付費的病種多集中在肛腸、骨傷、中醫外科包括皮膚科等，“但這個僅限於某一個單純疾病，不適合伴隨多種疾病或併發症的患者”。

賈楊稱，按療效付費下，療效評價標準和相關指標設置是關鍵。指標設置的原則應該實事求是，客觀反映上海地區的衛生經濟水平。同時，也要防止醫療機構在診斷上做文章，“大病小治”與“小病大治”，同樣不可取。“這一按療效付費所帶來的最終效果，表面上看是支持了中醫醫療機構的收入，但從深層次來說，應該是增強了中醫醫療機構和中醫從業人員積極使用中醫藥的信心。”

不論是西醫還是中醫，按療效付費的優勢何在？在價值醫療顧問專家委員會祕書長梁嘉琳看來，區別於DRGs（按疾病診斷相關分組付費）和DIP（按病種分值付費），按療效付費實際上是基於作爲需求側的患者一端的支付模式改革。

梁嘉琳表示，從狹義上看，按療效付費主要基於醫療機構內部的臨牀指標（如不良反應率、再入院率等），廣義上看，按療效付費則主要基於全病程管理的結果性指標（如3年或5年生存率等）。

如何進一步理解按療效付費？爲此，上海健康醫學院教授、原院長黃鋼也對記者表示，傳統的醫保支付方式如“按項目付費”可能會產生“大處方”“大檢查”等過度醫療行爲，不僅造成醫療資源的浪費，還讓參保人多花錢、醫保基金多支出。

“DRGs和DIP這兩種新型付費模式可以克服傳統支付模式的弊端。”黃鋼稱，DRGs是按照患者的患病類型、病情嚴重程度、治療方法等因素，把病人分入臨牀病症與資源消耗相似的診斷相關組，以組爲單位打包確定醫保支付標準；DIP是利用大數據將疾病按照“疾病診斷+治療方式”組合作爲付費單位，醫保部門根據每年應支付的醫保基金總額確定每個病種的付費標準。

“但上述兩種付費模式仍未解決診療的實際有效性。爲此，試行按療效付費，從理論上應該是期望的良好模式，但推行過程中難度較大，建立療效評價標準是關鍵。”黃鋼說。

南京醫科大學第一附屬醫院中山康復分院院長勵建安也曾表示，現階段基於項目、病種等支付都和療效沒有關係。醫保嚴格來說是個保險機制，把錢集中起來給有需要的人用。它應該支持的是有效醫療。

相關指標如何設置

按療效付費這一創新模式下，各地的試點經驗能否爲後續建立療效評價標準、相關指標設置等提供實踐思路？

爲此，復旦大學公共衛生學院副院長、國家衛健委衛生技術評估重點實驗室主任陳英耀爲記者解讀，從浙江、上海的試點情況來看，它們的共同點在於涉及創新技術會多一些。但值得關注的問題是，在按療效付費下，醫療機構和相關藥械產品所提供的醫療服務能否真正達到預期結果，達到不同程度療效的支付水平會有差異。與此同時，醫保方可以和醫療機構、藥械產品所在企業達成一個風險分擔的績效協議，是否達到預期結果將對應不同的做法。

此外，陳英耀還稱，上海醫保部門在指標設置上，本身就期望涵蓋短、中、長期的指標選擇。在政策研擬階段，專家提出“半年或一年病人再入院率”等指標需優先考慮，這實際上是一個很好的中期績效指標，但指標的可獲得性有很大挑戰。

“因此，在短、中期指標下，就應結合考慮供方指標和需方指標。儘管需方指標會更好一些，但需方指標的確定也要有供方來提供一些專業判定和客觀印證；由於目前以短、中期指標爲主，因此現階段指標設置仍以醫療機構醫療服務過程相關的指標爲主。”

在上述中醫優勢病種試點經驗基礎上，陳英耀表示，對於微小核糖核酸檢測、人工智能輔助治療、腫瘤消融治療這些新技術，它們本身都有物價，只是沒被納入醫保；從這一角度來看，按療效付費也正在讓更多的創新技術、服務有機會惠及百姓，“但從中醫來看，更多地是傳統的、特色的中醫療法，它們從成本-效果（經濟性）上相對較好，但這些療法近年來的利用率在減少，如果通過按療效付費將這些中醫精髓技術得以提供，也是很好的做法”。

“從質量、效率或者整體安全的角度，指標設置是較爲複雜的，這需要我們現有的信息化體系更加發達和精準。”陳英耀說，比如一臺“手術機器人”治療下會經歷半年或者一年的隨訪觀察；再比如器官移植根據病人3年、5年生存年限來進行績效支付等，這都會對醫保資金的支付帶來管理和操作上的難題。

因此，陳英耀稱，當下上海醫保部門通過率先嚐試這一按績效支付的模式，從可操作性、可行性都較強的技術來入手，並且選擇1至2項指標，且這些指標相對來說在醫療機構已經發生，或者伴隨着病人出院就能觀察到的。同時，希望在1年以後再進行評估，根據評估結果將更好的一些指標嵌入到醫療機構的整體信息體系中，並同步使得醫保部門的數據不斷優化。這是當下一個不斷小跑前進的試點探索思路。

相關指標設置之後，各地醫保部門也需將“風險分擔”方法提上日程。爲此，江蘇一位市級醫保部門負責人表示，療效付費的模式下，風險分擔可以有三種辦法，一是由企業或者醫療機構來承擔，這時醫保後付費；二是由醫保來承擔，這時需要先付費；三是共擔，醫保部門在治療的時候預先支付部分費用，等評估療效後，再支付剩餘費用。

“每一種支付方式都有它的使用範圍，但也沒有任何一種支付方式是完美的。那只有在尊重並摸透現實情況的前提下，綜合使用多種支付方式，並且不斷與時俱進，調整完善，才能把醫保基金的安全維護好，把基金的效率提上去。”該負責人說。