轉自：中國銀行保險報網

中國銀行保險報網訊【記者 房文彬】

12月14日，由復旦大學泛海國際金融學院保險創新與投資研究中心、上海市保險學會與長三角保險專家智庫聯合主辦的“第二屆復旦大學普惠保險與創新論壇”在上海舉行。全國政協委員、原中國保監會副主席周延禮在演講時表示，黨的二十大報告指出，“推進健康中國建設，把保障人民健康放在優先發展的戰略位置。”保險業要深入學習貫徹黨的二十大精神，持續推進商業健康保險產品和服務的創新，服務我國多層次醫療保障體系建設。

三方面仍待改進

從保險機構和保險產品結構看，商業健康保險主要包括醫療保險、疾病保險、護理保險、失能損失收入保險和醫療意外保險等。截至2021年底，我國經營商業健康保險的保險公司共有156家，在售產品超過7000個，覆蓋人數超過7億人。

周延禮介紹，從保險市場運行的現狀看，2022年前三季度，商業健康保險實現原保險保費收入7699億元，同比增長3.54%，佔保險業原保險保費收入的18.77%；賠付支出2920億元，佔保險業賠付支出的23.16%。健康險業務期末有效保額同比提升8.6%，件均保額高達158萬元，保障水平進一步提高。回顧我國商業健康保險近40年的發展歷程，與社會主義市場經濟體制逐步建立和醫療保障制度深化改革的時代背景密不可分。

從保險產品與服務方面看，周延禮認爲商業健康保險在三個方面需要改進。

首先，商業健康保險的供給與需求不完全匹配。一是重大疾病保險價格偏高，覆蓋人數已達3億人，在目前的居民收入水平下，市場開發潛力小。2020年賠付支出593億元，僅佔基本醫保參保人員醫療總費用的2.56%。二是醫療保險表面價格相對低廉，覆蓋人數6.59億人，但是近八成有效保單是短期險，缺乏長期穩定的保障能力。三是突出長期護理保障功能的保險產品仍處在市場拓展階段，存在叫好不叫座的情況。

其次，商業健康保險的經營能力不足。一是盲目搶佔市場份額。個別人身險公司在重大疾病保險等長期健康險的定價方面過於激進，定價不足風險隱患較大。部分財產險公司仍然沿用拼費用拼價格的經營模式，不僅擾亂了市場秩序，自身還承保虧損。二是誇大宣傳保險責任、隱瞞責任免除等關鍵條款的問題仍然存在。三是理賠服務不到位。部分保險公司在理賠端存在拖賠、惜賠，甚至不合理拒賠問題。

最後，商業健康保險的協同功能發揮不充分。商業健康保險的經營仍處在初級階段，行業還未能找準與醫保部門和醫療機構建立協同機制的切入點，發揮商業健康保險的專業能力。一是在健康管理方面，目前大多數公司僅將其作爲銷售獲客的手段，未能發揮健康管理在疾病預防、慢病管理和康復護理方面的作用。二是在優化醫療資源配置方面，還不能通過提供就醫諮詢或者傾向性的理賠政策，引導客戶選擇在指定的醫療機構就診，減少客戶不合理的就醫行爲。三是在醫療費用管控上，未能借助承辦大病保險和經辦基本醫保，協助醫保部門建立完善管控機制，加強對不合理醫療費用的審覈。

探索中國式健康保險發展模式

對於促進商業健康保險高質量發展，周延禮提出四方面建議。

第一，加強頂層設計，明確商業健康保險的功能定位。一是研究推動再次以國辦名義出臺加快商業健康保險發展的指導性文件，全面規劃商業健康保險的發展方向和方式，明確商業健康保險在深化醫改、服務“健康中國”戰略、多層次醫療保障體系建設中的定位和功能、目標和任務，提高相關部委的政策支持力度。二是針對商業健康保險業務的特殊性，藉助《保險法》修改，將健康保險提升爲與人身保險和財產保險相同等級的保險業務，爲推進商業健康保險的專業化經營築牢法律基礎。三是推動《健康保險管理辦法》由行政規章上升爲行政法規，明確商業健康保險與基本醫保相銜接的保障範圍，強化商業健康保險的專業化經營要求。

第二，規範產品設計，滿足多層次的健康保障需求。從提升保障能力入手，重點規範醫療保險產品設計，鼓勵健康保險產品創新。一是規範保障範圍。不再區分醫保目錄內和目錄外的自付費用，對自付費用提供統一保障；明確住院或門診保障是必選責任，特藥、特殊診療技術和齒科等個性化診療服務作爲附加責任，與必選責任組合滿足多元化健康保障需求。二是規範保障水平。研究制定不同類型產品的最低賠付率水平，強化信息披露；已決賠付率低於監管要求的，研究採取返還保費或降低保費等措施。三是試點賬戶式健康保險。鼓勵年輕人羣和健康人羣爲未來的醫療和護理費用積累資金。研究允許被保險人擴展至父母子女等家庭成員，擴大對老年人的覆蓋面，一定程度解決老年人投保難的問題。

第三，提升專業能力，探索中國式健康保險發展模式。加強商業健康保險發展的基礎建設，提升專業經營能力。一是完善行業經營標準。推動健康管理經營標準和商業健康保險藥品器械目錄的制定和實施，加快研究制定護理人員和護理機構服務評價和管理標準，探索研究醫療機構和醫生醫療服務行爲的分級評級標準。二是提升專業化經營能力。推動健康保險業務實現分賬戶獨立覈算，指導和督促保險公司切實提升專業化經營能力。三是探索專業化經營模式。出臺政策鼓勵專業健康保險公司發揮保險資金的長期優勢，在護理服務、創新藥研發等健康產業的薄弱領域和關鍵環節進行資源整合。

第四，加強外部協同，營造優良的發展環境。推動保險行業與醫保部門和醫療機構實現有效協同，爲發展商業健康保險營造良好的外部環境。一是打通數據共享壁壘。推動保險業信息平臺與醫療機構和醫保部門的信息系統實現互聯互通，充分利用醫療診斷和醫保費用等信息，助力商業健康保險提升理賠結算效率，發揮健康管理“治未病”的功用。二是加強社保商保融合類業務監管。加大對大病保險、長期護理保險和城市定製型醫療保險等的規範力度，充分發揮其與社會保險有效銜接、提升保障水平的作用，確保商業化可持續經營。三是加強保險知識宣傳教育。深入普及健康保險常識和醫保知識，提高各級政府部門和人民羣衆對商業健康保險的認知度，不斷擴大商業健康保險的參保率。