轉自：中國證券報

近年來，惠民保作爲醫療保障的補充層，正在發揮越來越重要的作用。全國政協委員，對外經濟貿易大學保險學院教授、副院長孫潔在接受中國證券報記者採訪時表示，當前惠民保面臨參保、賠付等方面的多個問題。對此，建議實行基於按疾病診斷相關分組（DRG）/病種分值（DIP）支付的惠民保產品形態，改善參保人羣結構，提升產品體驗。 

改善參保人羣結構

對於惠民保當前面臨的問題，孫潔表示，參保問題方面，主要面臨參保率不足、參保人羣結構不良的問題。賠付問題方面，主要面臨賠付率不穩定、賠付不均、過度醫療風險的問題。

對此，孫潔建議，實行基於DRG/DIP按病組支付的惠民保產品形態。這樣在產品設計階段，可以決定哪些疾病需要納入賠付範圍，並自由調整各類疾病的賠付金額。該產品形態更貼近基本醫保的管理模式，提升了醫保局對惠民保的管理和指導空間。

孫潔認爲，按病組賠付的產品形態有利於改善參保人羣結構。產品可以對年輕羣體關注度高的疾病如運動損傷的手術等提高賠付額度。“這樣年輕人、健康羣體能夠實實在在看到身邊存在賠付，提升產品對年輕羣體的吸引力，提高健康羣體留存率。”她對記者說。

孫潔還認爲，在充分測算的前提下，各類經篩選後的病種固定的賠付金額能有效控制賠付成本，無需再對產品設定免賠額。一旦被保險人因指定的診斷住院或進行手術即可獲賠，可以大幅提升患者的產品體驗。

加強制度建設

“惠民保的發展涉及多個部委，應明確參與各方的角色與責任。”從惠民保的整體發展來看，孫潔建議，發佈支持與規範惠民保的中央層面政策文件。同時，通過部門聯動加強對惠民保的支持。

具體而言，她建議明確地方醫保局應參與支持惠民保的健康可持續發展，確保惠民保產品與基本醫保銜接。

在產品設計方面，孫潔建議，在參保人覆蓋上，對既往症和老年人羣可保可賠；在特藥清單設計上，考慮當地需求、臨牀、藥學、藥物經濟學等因素；確保特藥清單與基本醫保目錄的更新同步調整，鼓勵覆蓋醫保外的創新藥品。

孫潔還建議，提升理賠便利性。加強醫保結算體系與惠民保理賠體系的對接，減少重複賠付。完善更爲便民的理賠措施，包括“一站式理賠”、異地費用理賠結算等。

“應完善政府對惠民保生命週期全過程的支持與監管。”孫潔強調，在產品設計與開發階段，應鼓勵數據共享，在保障數據安全的基礎上向保險公司共享部分醫保數據，幫助保險企業做好產品精算和風險控制。

編輯：張晶

責任編輯：石秀珍 SF183