第132講 張勝兵品《傷寒》之太陽病（155條條文附子瀉心湯）
張勝兵中醫
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表證誤下化熱痞，又現惡寒且汗出，
不見發熱知非表，此乃陽虛表不固，
大黃黃連瀉痞輕，附子另煮扶陽重，
陰陽寒熱煎法異，妙在黃芩調樞機。
——張勝兵
1
前言
今天我們接着上節課，講第155條條文。
好，我們先看155條條文的原文：心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。
附子瀉心湯方
大黃二兩、黃連一兩、黃芩一兩、附子一枚（炮，去皮，破，別煮取汁）
右（上）四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，內附子汁，分溫再服。
2
原文解讀（上）
那麼我們僅從字面意義上來，字面意思來看的話，我們可以這麼理解：患者胃脘部痞滿，而又出現了畏寒汗出，這種情況呢，應該用附子瀉心湯來治療。附子瀉心湯方，大黃二兩，黃連一兩，黃芩一兩，附子一枚，炮，去皮破開，另外單獨的煮取藥汁，以上四味藥，將前三味藥切碎，用二升沸開水浸泡一會兒，取出藥汁，去掉藥渣。再加入附子汁分次溫服。
那麼字面意思就這麼個情況。那麼我們揣摩一下這個字面意思，背後的意思呢，心下痞而復惡寒，就是又一次惡寒汗出，說明什麼？說明他曾經惡寒。
那麼我們結合前面的條文。
第151條：脈浮而緊，而反下之，緊反入裏，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。說明什麼呢？說明了第155條條文的心下痞是由表證，由表證誤下而來，表證誤下之後，風寒入裏化熱，形成熱痞。
那麼風寒入裏化熱，形成熱痞，那表證應該就沒有了。表證有什麼？惡寒發熱，或者惡風，或者汗出等等，這都是表證。那麼現在表證入裏，已經化熱，形成熱痞啦，所以呢，仲景的155條的原文說，心下痞，而復惡寒汗出者。什麼意思啊？也就是說，一個本來有表證的患者，通過了誤下而出現了心下痞，但是呢，這個患者又一次而復惡寒。復是又，再的意思，又出現了，再出現了這個惡寒汗出的情況。
那麼又出現了惡寒汗出的情況，是不是表證沒解呢？不是，爲什麼呢？因爲它的表證已經通過誤下，風寒入裏化熱形成的熱痞。那麼表證既然不在了，爲什麼還有惡寒汗出呢？
那麼通過仲景給出的附子瀉心湯，我們就可以知道，哦，原來這個患者呀，他不是又一次感受了外邪，出現了惡寒汗出，而是這個患者，素體有陽虛，腎陽虛，本身就有腎陽虛的這麼一個患者。在下後，誤下後出現了心下痞的熱痞，而由於他本來有陽虛，所以他惡寒。那麼陽虛，那麼表陽不固則汗出，所以他用了附子瀉心湯。
那麼我們如何判斷他是陽虛出現的惡寒汗出呢？還是他表證未解，或者說又一次感受了表證呢？我們如何區分呢？那麼我們的區分的要點在於它發熱與否。如果惡寒發熱汗出，那麼肯定就是有表證了，要麼表證沒解或者沒有解完全，要麼又一次感受了外邪，但是仲景在這裏並沒有說有發熱的臨牀表現，而是惡寒汗出。
那麼惡寒汗出而沒有發熱，就證明了他不是表證，而是陽虛表不固出現的惡寒汗出。那麼仲景把這裏叫惡寒，其實嚴格意義上講，我們現代呀，區分了惡寒和畏寒，嚴格來說這個地方叫應該叫畏寒，用我們現在的術語，現在的習慣叫畏寒。惡寒，一般是有表證採用惡寒，我們現在考試的話啊，如果你現在去考試，畏寒和惡寒這兩樣的話，畏寒就是陽虛，惡寒就是什麼？就是有表證。而仲景在《傷寒論》裏並沒有把惡寒和畏寒區分開來，因此容易啊，讓大家產生誤會。
那麼是陽虛的惡寒還是有表證的惡寒呢，很容易區分，一個從它有沒有發熱啊，惡寒發熱就肯定有表證了。惡寒不發熱，那麼就是陽虛，這是一個來區分它們。另外一個呢，這個惡寒如果是有表證的話，你蓋再多的被子，它還是惡寒，穿再多的衣服，它還是惡寒。而陽虛如果惡寒的話，你穿衣服蓋被子之後呢，它是可以緩解的。這就是它們的第二個區別。
那麼既然仲景在這裏用了附子瀉心湯，很顯然這個患者他有腎陽虛。爲什麼呢？爲什麼不是脾陽虛呢？如果是脾陽虛，或者是用了下法傷及了脾陽，這個時候的心下痞就不是附子瀉心湯證了，而是什麼？而是半夏瀉心湯證。半夏瀉心湯裏面是有乾薑的，是溫脾陽的，而附子溫腎陽。
所以呀，我們可以把附子瀉心湯和半夏瀉心湯做一個比較，附子瀉心湯裏面的附子溫腎陽，而半夏瀉心湯裏面的乾薑溫脾陽。誤用了下法之後，如果傷及了脾陽，導致寒熱交錯啊，胃熱脾寒，那麼就用半夏瀉心湯。如果說患者素體有腎陽虛，誤用了下法之後，並沒有傷及脾陽，出現了心下痞的熱痞，而由於患者腎陽虛，出現這個惡寒汗出，因此用了附子瀉心湯，所以脾陽虛用半夏瀉心湯的，這個腎陽虛用這個附子瀉心湯。
3
原文解讀（中）
好，我們看一下這個附子瀉心湯的煎煮的方法呀，很特別啊，他是把大黃，黃連，黃芩吶，用這一個沸騰的水啊，泡一下就可以了，但是附子呢，卻要另外的煎煮，所以同一個方子用了兩種的煎煮方法。最後把這兩種煎煮方法所得之藥汁混在一起，分溫再服。
那麼第155條條文和我們上節課講的第154條條文的大黃黃連瀉心湯又有什麼區別呢？爲什麼第154條的大黃黃連瀉心湯裏面沒有黃芩？而附子瀉心湯裏面有黃芩呢？
好，我們要知道這個答案，我們接着往下分析啊，那麼這個心下痞呀，是緊接着第154條所說的心下痞，其實就是熱痞。因爲第154條指的就是熱痞嘛，熱痞如果有腎陽虛，出現了惡寒汗出的，加了附子和黃芩兩味藥。
那麼爲何是加附子呢？因爲惡寒汗出啊，是衛陽虛弱，失於溫煦，而衛陽是出於下焦，衛出於下焦，由腎陽所化生，經上焦開發，以溫分肉，肥腠理，燻肌膚，司開合，固護肌表。那麼由於腎陽虛呢？所以衛陽化生無源，所以就出現了什麼？衛陽虛，溫煦開合失司，故惡寒汗出。這個與惡寒汗出同時出現這個發熱、頭身疼痛的表證是完全不同的。
所以呀，這個衛陽我們如何補起來呢？用附子補腎陽，讓衛陽化生有源，這樣衛陽足。衛陽補起來了，那麼這個肌膚的這個溫煦開合就解決了，那麼惡寒汗出當然就可以解決。
而這一個附子瀉心湯是由大黃黃連瀉心湯加了附子和黃芩組成，其中大黃、黃連經過開水這麼一泡，是取其氣而薄其味，意在清心下之熱痞而消痞嘛。附子另外的這個煎煮，是使其發揮溫腎陽，固肌表之作用。此之所謂呀，寒熱異其氣，生熟異其性，藥雖同行，而功則各奏。我們通過它的煎煮的方法，就會發現此方瀉痞之意輕，扶陽之意重。
那麼爲什麼要用黃芩呢？仲景在用黃芩的時候啊，一般來說是少陽之專用藥，在六經辨證裏面啊，比如小柴胡湯，柴胡配黃芩啊，這個黃芩是少陽的，幾乎成了它的專用藥啊，包括這個太陽少陽合併的很多方子裏面也都有黃芩。
比方說，第172條太陽、少陽合病之下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生薑湯主之。那麼這裏的黃芩湯也好，黃芩加半夏生薑湯也好，它都是少陽病的用藥。我們最經典的當然是柴胡配黃芩啊，這個和解少陽樞機的這麼一個經典的方子，所以說這個黃芩，是清解少陽啊，不可缺少的藥物。
而少陽是什麼？少陽是半表半里。表爲陽，裏爲陰，你可以理解它啊，一半陰一半陽，來調節一半陰一半陽的樞機。
那麼我們看一下，寒屬陰，熱屬陽，所以我們寒熱也可以分陰陽，由於藥物的寒熱屬性，也可以把藥物分陰陽。當寒藥和熱藥，也即是陰藥和陽藥在一起用的時候，那麼往往就需要什麼，往往就需要調和陰陽之樞機。
特別是在這個附子瀉心湯裏面，大黃黃連是苦寒藥，而附子呢，又是大熱之品。那麼如此苦寒與大熱之品在一起，仲景就選用了黃芩。選用了黃芩幹什麼？調和陰陽寒熱之樞機，來調和它們。
而且呢，我們通過學習總結《傷寒論》，我們可以發現一個問題。發現什麼呢？比方說半夏瀉心湯、生薑瀉心湯、甘草瀉心湯、附子瀉心湯，通通都有黃芩。爲什麼它們通通都有黃芩呢？因爲它們通通都是寒熱平調。
那附子瀉心湯是什麼？附子瀉心湯是胃熱而腎寒，就是腎陽虛嘛，或者說表陽不固嘛，胃熱而腎陽虛。而半夏瀉心湯呢？胃熱而脾陽虛，而脾寒。而生薑瀉心湯，甘草瀉心湯都是胃熱脾寒。所以呢，都有黃芩來調和寒熱陰陽之樞機，唯獨治療熱痞的大黃黃連瀉心湯沒有黃芩。爲什麼？因爲它只有熱沒有寒，而且熱就在胃脘部瀰漫，根本不需要黃芩來調和陰陽寒熱。
4
原文解讀（下）
好，那麼我們回過頭來看一下我們的開篇詩啊。表證誤下化熱痞，很顯然，一個患者有表證，醫生誤用了下法，風寒入裏化熱形成了什麼？形成了心下痞的熱痞。表證誤下化熱痞，又現惡寒且汗出。那麼表證既然已經化成熱痞了，應該沒有了，那患者呢，又出現了惡寒，而且有汗。不見發熱知非表，但是沒有見到患者有發熱的臨牀表現，因此我們推斷呢，他這個不是表證。那是什麼原因呢？此乃陽虛表不固，這是陽虛表陽不固，因此呢，出現了惡寒汗出。大黃黃連瀉痞輕。那麼用大黃和黃連兩味藥瀉熱痞，它們用的是沸水呀，麻沸湯漬之的方法，就是沸水泡的方法。因此啊，它其實是泄痞呀，用的是比較輕，以取其氣而薄其味啊，所以呢，它的用法，煎煮方法都比較輕。而附子則不同，附子另煮扶陽重，那麼附子呢，另外煮了之後呢，和大黃，黃連以及黃芩合在一起，分溫再服，所以這個方子是扶陽比較重，瀉痞比較輕，因爲這個痞是風寒入裏化熱在胃脘部形成的瀰漫性的熱痞只需要輕瀉即可，而陽虛則需要重補。那麼這樣一個方子，它的煎煮方法又這麼的特別，因此啊，它是陰陽寒熱都出現在了同一個方子裏面。最後兩句：陰陽寒熱煎法異，大黃、黃連、黃芩只需要用開水泡一下即可，而附子要另外的煎，所以它的煎法不相同。那麼煎法也不相同，藥物的寒熱屬性也剛好相反，怎麼辦呢？仲景用了一味黃芩，妙在黃芩調樞機啊。那麼黃芩在這裏呢，調和寒熱陰陽之樞機，妙就妙在這裏，但是絕大多數人都沒有剖析到仲景用黃芩在此處之妙也。
那麼這個附子瀉心湯如果用的好，用的妙，那麼它的臨牀意義呀，已經遠遠的超出了第155條條文所給出的內容。重點在155條給出來的是熱痞兼有陽虛。難道附子瀉心湯僅僅就治一個熱痞兼有陽虛，流個汗惡個寒嗎？顯然不是，那這也太狹窄了。
那麼附子瀉心湯在我心目當中，我把它定爲治療上熱下寒之主方。說白了就是上中兩焦有熱，下焦有寒，而且這樣的病人呢，不勝枚舉。
好，我隨便舉幾個例子啊。曾經我遇到過一個病人，他的病名呢，叫帕金森，西醫啊叫帕金森綜合症。但是他的臨牀表現是什麼呢？臨牀表現是這一個上焦有熱，下焦有寒，他的腰以下冰冷，但是呢，他的腰以上卻很熱，而且呢，煩躁，便祕，嗯，胃部痞滿。手拿脈的時候都在抖。
那麼按照一般的思路，他既然是帕金森手在抖，應該是有風啊，那麼我們是不是得清熱祛風啊？這樣能解決嗎？顯然不能。這樣如果能解決，他就不可能治了幾十年沒有效果而跑過來找我了。
我一看他的這個情況啊，典型的上熱下寒啊，腰以下如坐水中啊，而腰以上呢，熱的不得了，脈象還是數脈。
怎麼辦？附子瀉心湯，而且這個附子瀉心湯啊，還真要用這種煎煮法，如果不用這種煎煮法，還沒有這種效果啊。把大黃，黃連，黃芩用開水衝，附子要另外的熬。
那麼喫完這副藥之後啊，以前長期都要用開塞露來解大便，煩躁不安，失眠，糖尿病也有啊，這這個病人我印象很深刻。那麼用了附子瀉心湯之後，當場見效，那大便也通了啊，下身的冷有明顯的好轉，手抖也明顯的好轉。煩躁、失眠都有明顯好轉。
但是這個人，他病了幾十年，他來看病的時候是坐着輪椅來的，他的下半身又冷如坐水中，又沒有力氣啊，腎陽虛到了一定程度，所以呢。我在附子瀉心湯基礎上還給他加了這一個補腎，補肝腎，強筋骨之品啊，因爲他的下半身已經快廢而不用了。所以其實際上。我用的是附子瀉心湯和地黃飲子來在一起加減治療的。
所以各位，你們沒有想到吧，附子瀉心湯竟然治療嚴重的帕金森綜合症。所以這個經方學好了，只有你想不到的啊。會有很多你想不到的，意想不到的一些奇效案例，竟然就是追尋經典而來。
另外附子瀉心湯還可以治療上熱下寒的各種胃病啊，還有比方說各種這個淺表性胃炎，十二指腸球部潰瘍、糜爛性胃炎、慢性胰腺炎、慢性膽囊炎等等等等，只要他證屬上熱下寒，無論他西醫叫什麼病，我們都可以用附子瀉心湯的思路去加減治療，可以達到意想不到的效果。甚至可以治療這個煩躁不安，失眠啊，上熱下寒的焦慮症，也能夠用附子瀉心湯。
那麼後世醫家所創的清上溫下湯的各種版本，幾乎都有附子瀉心湯的影子。
5
結語
好，那麼希望今天這節課啊，能夠給大家啓發，我們學《傷寒論》的時候，不要僅僅只侷限於字面意思，還要在臨牀當中能夠拓展思維，擴大其治療範圍，這樣才能更好的傳承和發揚傷寒雜病的，發揚經典，在經典當中悟出經典以外的其他經典。
那麼由於我有一個多月沒講課了，因爲一個多月啊，在上海、北京、廣州啊，多地坐診出差，每週出差三次以上，實在是太累了。那麼有很多人呢，說我是不是不講《傷寒論》了啊，懷疑我是不是半途而廢，那麼我可以非常肯定的告訴大家，絕對不會。
這個《傷寒論》。我每節課雖然只講一條條文，但是圍繞這一條條文，我一定會把它講的清清楚楚，明明白白。因爲我想過，我花這麼大的精力去講《傷寒論》，肯定不只是讓大家聽一遍就行了的。我希望我所講的《傷寒論》能夠流傳下去，給後來學醫者。那麼一點點的啓發，那麼我就非常開心了。
既然我自己在不遺餘力的發揚傳承中醫藥，因此我內心深處的理想啊，一定會支撐我走到最後，也希望大家能夠理解或換位思考。我本人的第一職業是醫生，其次纔是一個帶徒弟的師父，纔是一個講課的老師。
我並不是一個專職講課的人，如果說我是一個專職講課的，我可能把所有的課都講完了啊，經典也都講完了。那有一些人吧，我們現在有很多人專職講課。《黃帝內經》、《難經》、《神農本草經》，甚至《易經》都講完了，《傷寒雜病論》、《金匱要略》全講完了，要知道這些東西全部講完，需要耗費多少的精力和時間。如果不是專職去講課，哪裏能講的那麼快，而那些專職去講課的人呢，講的也挺好，就是臨牀這一個案例太少啊，就是更偏向於照本宣科式的講課，而我講課呢，更偏向於實戰和臨牀。
所以我的講課當中，大家可以常常聽到一些很奇妙的病案，或者說很有個性化的解讀，你看《傷寒論》裏面，我個人不同於前輩的觀點的地方非常多啊，很多有爭議的地方，我都有我自己的看法。因爲我每天有大量的臨牀，那麼這些臨牀經驗和實踐，它不支持我去相信那一些照本宣科、脫離臨牀的理論。
所以呀，我只能夠冒天下之大不韙，得罪很多先賢前輩的這麼一種情況之下，嘔心瀝血地來將我所理解的《傷寒論》展現給大家。也希望大家能夠對我多多的理解和支持，如果大家認爲我的發心以及我的堅持對你有所觸動，請你將我所講的《傷寒論》轉發或者介紹給其他的同行或者中醫愛好者，張勝兵在此感激不盡。
好，這節課我們就講到這裏，下節課我們不見不散。
