南方財經全媒體記者 孫詩卉 上海報道

11月6日，在第六屆中國國際進口博覽會期間，北京大學中國保險與社會保障研究中心專家委員會委員朱儁生在由鎂信健康和上海創奇發展健康研究院舉辦的商保助力創新藥械產業融合發展論壇上表示，“我們有許多的創新藥和器械需要商保發揮支付價值，原因在於基本醫保的定位決定了在支持創新藥上可以發揮的作用有限的，我們的商保和創新藥之間是需要協同和融合的。”

創新藥械發展支付體系至關重要

對於我國創新藥產業來說，新藥的自主研發面臨投資大、週期長、風險大等難題，經歷重重關卡最終成功上市一款產品後，如果在支付端可以獲得支持，其長期的生存能力就可得到保證，進而給予參與其中的資本相關回報，以此推動下一款創新藥的研發，最終形成企業創新藥研發的良性循環。

可見，創新藥企業的生存和發展可以說與支付體系息息相關。然而，業內人士指出，一款創新藥想要納入醫保一方面該藥品需要符合中國市場的定位與需求，另一方面該款藥品的價格也不能太高。

該人士進一步指出，面對創新藥的支付端困境，相較醫保，或許商保纔是那個更合適的破局選擇。

與此同時，在消費端，高價創新藥由於其高昂的價格使得其市場推廣非常困難，也讓有需求的百姓望而卻步，如何通過商保來擴大多層次支付，解決百姓對於創新藥品和器械的可及性成爲了行業亟待解決的問題。

商保入局助力創新藥械融合發展

事實上，鼓勵商保助力創新藥械融合發展已有政策文件支持，今年7月28日，上海市醫保局、上海市經信委、上海市科學技術委員會 、 上海市衛健委、上海市地方金融監督管理局 、國家金融監督管理總局上海監管局、上海市大數據中心等七部門聯合發佈《上海市進一步完善多元支付機制支持創新藥械發展的若干措施》（以下簡稱《措施》），包括九個方面28項重點工作任務，協同推進醫藥服務供給側改革，鼓勵生物醫藥企業創新。

《若干措施》的28條重點措施中，其中有16條涉及促進商業健康險規範發展。包括多方合作加強商業健康保險產品供給、數據賦能支持商業健康保險產品開發、優化商業健康保險理賠、建立基本醫保與商業健康保險行業監管合作機制、加大購買商業健康保險政策支持力度、加大創新藥械醫保支付支持以及做優做強“滬惠保”品牌等等。

“商業健康保險是多層次醫保體系的重要組成部分。引導並支持商業健康保險充分發揮好補充保障作用，將有效推動上海多層次醫療保障體系建設。”上海市醫療保障局局長夏科家在媒體通氣會上表示，醫保部門立足“保基本”的同時，又要促進“多層次”，即把基本醫療保險、補充醫療保險、商業健康保險和醫療救助等進行相互補充，形成完整醫療保障體系。

上海市經濟和信息化委員會副主任劉平表示，《若干措施》有望進一步激發企業創新能力。短期而言，可增加創新產品支付渠道，吸引更多資源投入，實現產業創新發展從研發投入到產出回報的良性循環；中長期而言，可推進創新產品在臨牀實現更廣泛的應用，既讓居民獲得更高質量的健康醫療服務，也加快上海打造世界級生物醫藥產業集羣。

在此前的支付體系中，醫保和個人支付依然佔據大頭，而商保支付的佔比較低，處於支付體系“夾縫”之中，2022年我國商業健康險賠付金額約爲3600億元，佔全國衛生總費用支出之比爲5.3%。如何擴大商保支付佔比，支持商業健康險發展成爲行業發展的重要目標之一。

爲支持商保發展，2020年1月，原銀保監會等十三部委發佈《關於促進社會服務領域商業保險發展的意見》，定下了力爭到2025年，商業健康險市場規模超過2萬億元的數字指標；原銀保監於2022年3月4日，發佈了《關於加強新市民金融服務工作的通知》，提出要提高健康保險服務水平、提升商業健康保險覆蓋面、加強健康保險產品創新等；2022年4月，國務院辦公廳發佈了《“十四五”國民健康規劃》。其中提出要把保障人民健康放在優先發展的戰略位置，做優做強健康產業，增加商業健康保險供給。

“醫、藥、險”產業融合創新探索

目前市場是對於商保和創新藥融合的探索已有不少，朱儁生認爲，主要可分爲兩方面，一是社商融合，如惠民保，目前惠民保在特藥上的覆蓋已經初顯效果。另外一方面，很多的藥企和商保在第三方支持之下，其實也有很多的探索，包括特藥特病險、中國特色的藥品福利管理，也包括管理式醫療。

“惠民保”作爲商保助力創新藥械融合發展的典型探索，在過去幾年迅速發展，從參保人數和保費規模上都取得了很快的增長，逐漸成爲創新藥重要支付來源。以上海的“滬惠保”爲例，兩年來覆蓋近1400萬人次，累計賠付超12億元，惠及近47萬人次，其中單人累計賠付的金額最高達100萬元。2023年“滬惠保”投保人數超600萬。

在肯定成果的同時，也不可否認惠民保對創新藥的覆蓋仍然存在不足。整個社會仍然面臨不小的疾病負擔，WHO提出121種高疾病負擔疾病，而目前惠民保產品的保障疾病數量和藥品品種都有限，且集中在腫瘤和罕見病。因此，拓展特藥目錄是惠民保產品升級重要方向。此外，參保人對於醫療健康保障的需求也日漸精細化，除了藥品可及，對於疾病預防和檢測、慢病管理、就醫體驗、日常健康諮詢等的需求也不斷升級。因此，探索保險機構、醫療機構、檢測設備製造商、藥企、慢病管理服務商共創模式、探索“保險+服務”的產品升級，也將是惠民保高質量發展的重要方向。

當然，商保的發展也離不開體制和機制的創新。  中國藥促會醫藥政策專委會副主任委員劉軍帥認爲，從長遠的角度來講，商保的空間非常大，但是從現實的角度來講，商保的受限特別大，無論是產業化的轉化還是商業化的轉化都存在着巨大的挑戰，機制上仍然存在堵點。

產業融合不僅是多方共創新產品、新服務，產業融合更需要體制和機制的創新。爲此，從國家到地方層面，也在積極行動，爲打通壁壘提供政策支持和規劃。國家醫保局發文“推動規範、高效、安全的數據交換和信息共享機制”，這也爲建立醫、藥、險跨行業間的數據融通機制提供了通道。上海醫保則聯合七部門發佈了“28條”，強調了多元支付“破局思路”，提出“支持商業保險公司、醫療機構、醫藥企業合作，探索引入專業化第三方服務機構加快商業健康保險產品開發，覆蓋新藥、好藥和優質醫療服務”。

鎂信健康總裁王潤東認爲，在體制和機制創新之外，商保可以聚焦兩個方向發展，一是未來健康險應該針對門診，尤其是針對慢病，慢病患者主要是指一年當中有一個比較習慣的醫療行爲去看病，但是我們中國目前商保還沒有特別好的門診險。二是如果想有特別好的門診險，就需要有背後強大的數據的支持。保險公司的定價是基於精算行爲的定價，不是基於醫療行爲的定價。所以如果能夠把醫保的數據和商保充分打通運用的話，就能給商業保險做一個很好的定價，做產品設計，但是目前看，難度還是比較大的。

王潤東進一步表示：“健康中國（2019-2030）行動規劃中，將包括腫瘤在內的重大疾病，以及老人、兒童、婦女等細分人羣作爲下一步工作重點。這也將是商業健康險重點關注領域。我們將積極抓住政策機遇，從醫保+商保、支付+服務、保障+健管、保險+科技四個方面，深化醫療和醫藥+保險的融合，加速醫藥醫療大市場發展紅利惠及每一個家庭。”

（作者：孫詩卉 編輯：肖琦）