临床资料

一、病史资料

1、一般信息
周某，女，43岁，工人，陕西咸阳人。首诊：2003年4月2日。发病节气：清明。 
2、病史
主诉：双乳疼痛2年余，加重半年。 
现病史：患者两年前无明显原因突感双乳阵发性疼痛，未作治疗。近半年来，尤其在月经前疼痛加甚，并出现肿块，且逐渐增大变硬，憋胀不适，剧痛时不能触碰，影响行走，月经来潮后疼痛减轻。曾于当地医院肌注抗生素、口服中药1周，疗效不佳，伴有心烦，急躁，腹胀，食纳不佳，喉中时有异物感等症。月经13  本次月经错后5天。检查：精神欠佳，乳外上象限触及4.5 cm×4.5 cm肿块，右乳内上象限2.0 cm×1.5 cm的肿块共2个，质较硬，压痛明显，与周围组织无粘连，边界欠清，腋下淋巴结未触及。舌体胖，质暗红，苔白腻，脉沉弦。 
既往史：无特殊。 

二、辅助检查

红外线扫描：双乳外上象限有均匀灰影，血管增粗，提示乳腺增生病。 

三、中西医诊断与诊断依据

1、中医诊断
乳癖：肝郁气滞，痰瘀阻络型。 
患者急躁易怒，致肝失疏泄，肝郁气滞阻于肝脉，肝木乘土，脾失健运，生湿生痰，痰湿与气血互结于肝胃之脉，故见乳房憋胀，疼痛较剧，结合舌脉，据此证属肝郁气滞，痰瘀阻络型。 

2、西医诊断
乳腺增生病。 

四、干预措施
治法：疏肝理气，化痰软坚，活血止痛。 
治疗：自拟方“乳乐汤”加减。
方药：柴胡10 g、当归15 g、赤芍15 g、丹参15 g、青皮10 g、元胡10 g、郁金10 g、莪术10 g、香附15 g、山慈菇10 g、昆布10 g、淫羊藿15 g。水煎至400 mL口服，每日1剂。 
嘱：患者注意调节情志，合理安排生活，避免恼怒忧思等不良情绪的刺激。 

五、疗效转归
复诊（2003年4月8日）：已服上方5剂，双乳疼痛明显减轻，但触及乳房肿块大小、质地如前，压痛（+），脉舌如前。继用上方。
三诊（2003年4月14日）：再服5剂后，心情愉悦，自诉月经前双乳已无胀痛，左、右乳房肿块分别缩小至3.0 cm×3.0 cm，2.0 cm×1.0 cm，质较前略软，压痛（+），因月经来潮，停服。经后5天复诊。
四诊（2003年4月24日）：经后双乳疼痛消失，触及乳房肿块均缩小，左侧为2.0 cm×2.0 cm，右侧为1.0 cm×0.5 cm，患者诉今日乏困无力，口干。检查：舌红，少苔，脉沉，故上方去山慈菇、赤芍，加黄芪15克、白芍10克。再服5剂，休息2天。
五诊（2003年5月20日）：双乳疼痛消失，未触及肿块，后随访未复发。近愈。

临证体会
“乳癖”之名，始见于华佗《中藏经》，以乳房疼痛和肿块为主要临床特征。
《疡科心得集》云：“乳属阳明，乳中结核，何以不责阳明，而责肝，以阳明属土，最畏肝木，肝气有所不行，胃见木之郁，唯恐来克，伏而不扬，气不敢舒，肝气不舒，而肿硬之形成”。
阐明了情志内伤肝郁气滞是乳癖发病的主要原因，肝气郁结，气血受阻，兼肝气犯胃，脾失健运，痰湿气血随经互结于乳络，致乳房结块，疼痛拒按；
情志不畅或经前肝郁气滞加重则其痛更剧；
肝气犯胃，脾失健运则腹胀纳差；
肝藏血，肝失疏泄，冲任失调，故月经不能应时而下。
气结于喉则可见喉中梗阻如异物感。
舌质暗红，舌体胖，苔白腻为痰湿瘀血之兆。
故治化痰软坚，活血止痛，用自拟方“乳乐汤”加味。
方中以柴胡辛散至疏肝解郁为君，即所谓“肝欲散，急食辛以散之；
配以当归、赤芍养血柔肝，缓肝之急，共为臣药，君臣相配，合肝体阴用阳之性，补肝体，助肝用以疏达肝气。
佐以香附善疏肝解郁，调畅气机，青皮疏肝破气，性较峻烈，元胡、川芎行气又活血，具有良好的止痛功效，
以淫羊藿补肾壮阳，温阳化湿，
以昆布消痰软坚促使乳中结块消散，以行气消积之力较为峻猛，且能止痛的莪术破血祛瘀，行气止痛，
配以山慈菇，行气活血，消痰化湿，软坚散结，促使乳中结块消散；
又以茯苓补中健脾益气，使脾土健旺以御肝乘，共为佐药；
共成疏肝理气，化痰软坚，活血止痛之剂。
服十余剂后疼痛明显减轻，肿块缩小，变软，此时，肝气已舒，气血疏通，但活血散瘀之品易耗气伤阴，故去山慈菇、赤药，加黄芪、白芍，补气养阴，达肝气得舒，痰瘀消散，气血调和而获良效。
郭老经过多年的临床经验，将乳乐汤制成冲剂，便于服用，广泛用于临床，使更多的患者受益。