本文转自：中国中医药报

□ 石善林 山东省平阴县榆山街道西桥口卫生室 石维娟 山东省肿瘤医院

《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》云：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”柴胡桂枝干姜汤可用于伤寒误治导致的少阳太阴合病。首都国医名师、北京中医药大学教授裴永清在《伤寒论临床应用五十论》中提到，方中的干姜，是为误下损伤脾气而设，仲景向以干姜温中，以药测证，可知本方既有太阴未解之邪，又有少阳郁热及太阴脾寒之机转。尽管太阴脾寒之情尚未显露，但已为误下所伤，故用干姜（与桂枝相合，《神农本草经》云桂枝“补中益气”）温中补虚，治中有防，所谓不治已病治未病之意。方中之牡蛎，亦从小柴胡汤加减变化而来，“胁下痞硬者，去大枣，加牡蛎”，本证中有“胸胁满微结”，加牡蛎以软坚散结。从临床实践上出发，本方有表邪时可用，无表邪时亦可用，取桂枝与干姜相协温中补虚之用。

伤寒大家刘渡舟对本方的认识为：“此方与大柴胡汤遥相呼应，彼治少阳兼阳明里实，此治少阳兼太阴脾寒，亦体现了少阳为病影响脾胃而有寒热虚实之不同。余在临床用此方治疗慢性肝炎腹胀、泄泻、带有太阴病阴寒机转，投之往往有效。”（《伤寒契要》）刘渡舟指出，本方具“小柴胡与理中汤合方之义”，由于体现“阴证机转”，其主症应有太阴脾寒的“下利与腹胀”特点，此外就应具有“口苦、恶心呕吐”等少阳证证候，脉应沉弦而缓，舌苔白滑而润。至于“后背疼痛”“少腹胀满”“小便不利”“两手麻木”等，则为或然证。总之，本方“能温寒通阳，解结化饮，疏利肝胆之气，善治背痛、腹痛、腹胀、胁痛、小腹痛、小腹胀、小便不利、大便溏薄等症”。笔者承刘渡舟之意，将此方用于具有口苦、心烦、腹胀、便溏、恶冷食、尿黄等一系列症状的患者，这类患者属肝胆有郁热而脾有虚寒。从这个意义上讲，柴胡桂枝干姜汤是一首调和肝脾之方。

清代医家尤在泾提到：“汗下之后，胸胁满微结者，邪聚于上也。小便不利，渴而不呕者，热胜于内也，伤寒汗出，周身漐漐，人静不烦者，为已解，但头汗出而身无汗，往来寒热，心烦者，为未欲解。夫邪聚于上，热胜于内，而表不复解，是必合表里以为治。柴胡、桂枝，以解在外之邪，干姜、牡蛎，以散胸中之结，栝楼根、黄芩，除心烦而解热渴，炙甘草佐柴胡、桂枝以发散，合黄芩、栝楼根、姜、蛎以和里，为三表七里之法也。”

《金匮要略》云：“百合病，渴不差者，栝蒌牡蛎散主之。”栝楼牡蛎散方，栝楼根、牡蛎等分。伤寒大家胡希恕讲到：“栝楼根这个药，它是苦寒的，它去热的力量相当强，它治消渴，同时也能够滋阴解热，但是它苦，它去热的力量非常大，解渴的力量也强；牡蛎是咸寒，也解热，而且多少有点儿强壮的药效。这两个药合起来，对于这种虚热的渴再好不过了。”笔者认为栝楼牡蛎散的方证是周身汗出多，舌淡，脉细弱，自汗、盗汗皆可。

临床总结发现柴胡桂枝干姜汤证的主要症状为：口苦、口干、口渴、胸胁不舒、胸闷、心悸、大便溏、舌苔腻、脉弦细或脉缓等。柴胡桂枝干姜汤由部分小柴胡汤、桂枝甘草汤、栝楼牡蛎散组成。柴胡、黄芩解决少阳郁热引起的口苦、口干，并且柴胡有推陈致新的作用，它能够清除体内的瘀滞，使气血津液有了生化的空间；栝楼根、牡蛎解决口渴问题；桂枝、甘草解决“心下悸，欲得按”；干姜、甘草相当于半个理中汤而解决脾阳不振的问题。

因此对冠心病患者，心悸明显者，笔者桂枝用量60~90g，炙甘草用量30~45g。且通常把柴胡桂枝干姜汤拆开煎，桂枝与炙甘草同煎，其他几味同煎，喝的时候再混和，这样效果比一起煎更好，对患肠炎、腹泻严重的患者，将干姜换成炮姜，炮姜量增加30~60g左右。

对皮肤粗糙、脱皮患者当重用栝楼根、牡蛎。栝楼根、牡蛎色白入肺，补充肺肾之津，体现了金水相生的原理。“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”，皮肤的润泽离不开脾肺的协同作用。《黄帝内经》还提到“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓，皮肤润泽，是渭液”。布散于体表的津液能滋润皮毛肌肉，如若津液不足，则会使皮毛、肌肉的生理功能受到影响，从而出现皮肤疾患。

临床上笔者用柴胡桂枝干姜汤治疗了大量皮肤病患者，疗效满意。2017年6月治疗了一位来自上海的姬姓患者，其患皮肤病十余年，经过上海各大医院的中西医治疗后疗效一直不稳定。患者全身皮肤瘙痒，时轻时重，皮色鲜红，部分区域有少量渗出液，导致患者夏天也不敢穿短裤、短褂。吃海鲜、喝酒时症状加重。患者几乎天天喝酒、饮茶，导致湿热瘀积，常口苦、口干，苔黄腻，便溏，大便每日4~6次，吃水果稍多则溏稀加重，便黏难冲，气味臭秽，还因长期应酬而患有严重的脂肪肝，常感胸胁部不适。笔者把柴胡桂枝干姜汤原方中的柴胡、黄芩剂量加大，另加白豆蔻、生苍术，采用免煎颗粒。7日后患者反馈，疗效很好，服药3个月后诸症消失。2019年10月随访，疾病未再反复。

笔者徒弟的奶奶患皮肤病多年，基本症状与柴胡桂枝干姜汤主症吻合，服汤剂20剂后症状改善明显，因嫌药苦，停药，2个月后轻度复发，遂嘱续服40余剂，疗效稳定，2年来未再反复。

本方还可用于糖尿病、慢性肝炎、胆囊炎、慢性结肠炎、冠心病、月经不调、不孕症等，只要病机符合或者主症具备柴胡桂枝干姜汤主症的特点，均可用之。本方尤善治疗具备口苦、口干，经前胁胀、烦躁易怒，小腹、腰及下肢发凉症状的月经病。针对输卵管通而不畅或完全堵塞的不孕症患者，只要病机符合，再合当归芍药汤、抵当汤等药，往往能快速改善症状，使患者成功怀孕。现列举一例笔者用柴胡桂枝干姜汤治顽固性皮肤病验案如下。

张某，男，60岁，2021年1月16日初诊。主诉：过敏性皮炎15年。两腿发痒、发干、脱皮、有明显结痂，两腿活动轻度受限，经常用药膏擦涂，症状反复已有15年，被医院诊断为过敏性皮炎，既往疗效不佳。素有冠心病史，经常胸闷、心悸，偶尔心绞痛，常服用养心氏片、丹参片等药物。刻下：双腿发痒、脱皮、结痂，两腿活动受限，经常胸闷，心悸，遇事紧张出汗，睡眠时好时坏，早上口干，食凉则胃酸，有时便溏，大便每日2~3次，无肠鸣音，舌质红，苔少，舌底暗红，六脉沉细弱。

诊断：过敏性皮炎、冠心病。

辨证：少阳太阴合病。

治法：和解少阳，温脾生津。

方用柴胡桂枝干姜汤加减：柴胡60g，干姜15g，桂枝40g，生牡蛎20g，栝楼根30g，炙甘草20g，黄芩20g。7剂，水煎服，日1剂，分3次服。

二诊：药后皮肤症状、胸闷、心悸、口苦等明显好转，睡眠质量亦有所又提高，疗效速显，效不更方。

三诊：腿部皮损处明显好转，心脏症状进一步好转，其他症状明显减轻。患者舌底暗红无明显变化，舌暗红兼腿部肌肤甲错，此为有瘀血，守上方加桂枝茯苓丸、酒大黄。根据笔者经验，疾病病程较长，反复发作，其中有瘀血作祟的缘故，治疗过程中祛除瘀血能够预防疾病复发。病情稳定后柴胡、黄芩剂量稍减。处方：柴胡30g，干姜10g，桂枝40g，生牡蛎20g，栝楼根30g，炙甘草20g，黄芩15g，赤芍15g，牡丹皮10g，炒桃仁10g，茯苓20g，酒大黄20g。7剂，水煎服。

四诊：胸闷、心悸、心绞痛、两腿发痒未再发生，皮肤进一步恢复。将此方打粉，改散剂，每天12g，每日2次。4个月后电话随访，两腿发干、粗糙几乎恢复正常，嘱继服半年，以图根除。