2018年4月26日，内地某客户（A先生）在海港城拉横幅，声讨香港某保险公司（B公司）无理拒赔。经过多家媒体披露后，引起了陆港两地的广泛关注。

关于两地保险法制的差别网上讨论已经很多，我想换个角度，从过往香港保险理赔纠纷案中，给“海港城事件”当事人A先生一些建议，看能否争取索偿利益最大化。以下内容分为五部分：

“海港城事件”回顾

香港保险纠纷投诉路径

两个参考案例

最高诚信原则和如实告知

给投保人的建议

一、“海港城事件”回顾

事情的经过是这样：

上述信息整理自微信公众号“香港保险圈”

二、香港保险纠纷投诉路径

说历史案例前，简单介绍一下香港保险纠纷投诉路径。

香港保监局对有关保险公司、保险中介人，以及个人保险索偿的投诉提供了清晰的指引，具体可查阅：

https://www.ia.org.hk/sc/aboutus/lodge_a_complaint.html

根据香港保险监管架构，个人保单发生理赔纠纷可以向香港保险投诉局投诉。从过往处理结果看，保险公司拒赔决定也有可能被保险投诉局否决，使得投诉人“索偿得直”或者保险公司可以“通融处理”。

以下是香港保险投诉局2016年审结案件的处理结果分类：

来源：香港保险投诉局官网

注意：

1. 上表中“得直”源自香港法律术语“上诉得直”，即：败诉方通过上诉获胜。“索偿得直”意味着香港保险投诉局否决了保险公司的拒赔决定，支持投诉人获得赔偿。

2. 对于香港保险投诉局的裁决结果，保险公司必须遵守，不得上诉。但投诉人如果拒绝接受，有权采取法律行动。

向香港保险投诉局投诉的案件需满足以下条件：

1、投诉与索偿有关，且索偿金额不超过100万港元

2、投诉人必须是保单持有人、受益人或合法索偿人

3、涉案保单属于个人保险

4、涉案保险公司已经对索偿申请作出了最终赔偿决定

5、投诉人必须在收到保险公司最终赔偿决定的六个月内向投诉局作出书面投诉。

6、索偿案件并非正在进行法律程序或仲裁

7、索偿纠纷并不涉及工业、商业或第三者保险。

8、如果被保人持有多份保单，而被拒绝赔偿的原因相同或类同，则索偿总额以不超过100万港元为限；如果索偿涉及长期和定期赔偿，则合计五年的索偿总额不得超过100万港元。

“海港城事件”中的A先生此前向保险投诉局投诉失败，原因在于索偿金额超过了100万港元。

三、两个参考案例

香港法律属于英美法系，是判例之法，既有判例对当下案件的判决有重要参考作用。我没有找到香港法院关于类似理赔纠纷的判例，但是仔细查阅了过去十几年香港保险投诉局处理过的投诉案例，其中至少两起对A先生应该有一些参考价值。

投诉案例1：

案情介绍：

投保人在23岁时投保附加重疾保障的人寿保险，并在投保申请时申报健康情况良好，于是保险公司发出标准保单。投保人后来被诊断患有脑肿瘤，因而索取重疾赔偿。

保险公司调查发现投保人是乙肝病毒携带者，病源来自其母亲，但在投保申请时未披露此事项，因此保险公司拒赔。

投保人称因为脑瘤入院时，才从母亲口中得知自己是乙肝病毒携带者。虽然曾于11岁时因乙肝求诊，但时隔多年，他在投保时已不记得求诊细节。

投诉委员会调查：

投保人发现是乙肝病毒携带者时只有11岁，没有证据显示他其后曾接受任何跟进治疗，让他意识到自己是肝炎病毒携带者。因此，投诉委员会认为期望一个11岁男童充分理解乙肝病毒携带者的含义，既不稳妥，也不可靠。事发12年，他在投保时极可能没有意识到自己是。

因此，投诉委员会认为并无证据证明投保人未披露的事实是他投保时知道的，因此不同意保险公司以此为理由拒赔。

投诉委员会裁决：

推翻保险公司决定，判保险公司赔偿投保人11.7万港元。

投诉案例2：

案情介绍：

投保人保单于1994年11月生效，并每年续保超过16年。2011年12月，投保人住院，治疗急性心脏综合症，事后向保险公司索偿。

保险公司要求投保人提供首次确诊他心脏病的医生资料，投保人只隐约记得他于1996年2月开始出现与高血压相关的症状，并曾于印度接受私人医生治疗。

保险公司从医疗记录得知，投保人早在1995年10月已服用降压药，因此认为他的回复与事实不符。

由于保险公司要求的资料有助于确定投保人在投保时是否已经知道自己有高血压，对保险公司的核保决定有重大影响，在无法确定他于何时首次被确诊高血压的前提下，保险公司决定不受理此次索偿。

投诉委员会调查：

投保人曾于1996年7月和8月，1998年12月和1999年1月四次住院，均获得保险公司全额赔偿，而这些住院或多或少与其高血压病情有关。

虽然早在1996年7月投诉人第一次提出住院索偿时，保险公司已经知道他的高血压问题，却一直没查问或者跟进有关情况，反而继续邀请及接纳他的续保超过10年，过程中也从来没有附加任何特定条款或条件。

由于保险公司在投保人早期递交索偿时已放弃进一步调查他的高血压情况，投诉委员会认为保险公司现在不能再以投保人没有披露高血压为由撤销保险合约。

此外，投诉委员会也注意到投保人表现合作，并签署授权书给保险公司查看他的过往病历，但保险公司未能找到任何具体的医疗证明，指出投保人在投保前已接受高血压治疗。在这种情况下，投诉委员会裁定保险公司仅仅以投保人未能提供所需资料而拒赔，不合理。

投诉委员会裁决：

推翻保险公司决定，判保险公司向投保人支付住院医疗赔偿，金额接近32万港元。

案例介绍完毕。再说说香港保险投诉局处理“未披露事实（non-disclosure）”理赔纠纷的思路：

1、未披露的资料是否重要事实（material facts）,足以影响审慎的保险公司决定是否接受承保，或如何确定保费和保单条款及条件

2、投保人是否知道有关事实

3、正常情况下，预期投保人披露有关事实是否合理

假如证实受保人在投保时已尽其所知申报所有资料，则投诉委员会倾向裁定受保人获得赔偿。

上述两个案例中，投诉委员会之所以判决投保人应得到赔偿，理由是：

案例1：虽然未披露事项的确是重要事实，但有理由相信投保人未披露的事实并不在投保人的认知范围内。

——这一点关系到对投保人“如实告知”义务的界定，非常重要！从这个案例可以看出，香港所谓“无限告知”也并非是“绝对无限”，需要在投保人的合理认知范围内

案例2：即使存在可能引起纠纷的未披露事实，但保险公司已对历次索偿全部进行了全额赔付，表明已放弃了查问、跟进未披露事实的权利，最新理赔中不应该一反常态，拒绝理赔。

——这关系到对保险公司“弃权”和“禁止反言”义务的界定，也非常重要！

我并不了解海港城事件的具体细节，但也许上述两个案例的裁决结果可以给A先生提供一些信心和参考。他如果要继续投诉或诉诸法律，参考上述判例，申诉内容可以包括两点：

1、被保险人第一次住院期间，他在服刑。因此，有理由相信他投保前对此并不知情（当然，这一点可能还需要相关证据证明）

——即：投保人已尽其所知履行“如实告知”义务。

2、B公司已受理过同一受保人的5次索偿，均顺利给予赔付。在处理这些索偿时，保险公司完全有条件发现引起纠纷的问题（即：A先生未披露次子第一次住院信息），但仍给予全额赔付，且接受投保人继续续保，表示保险公司已放弃了对这一问题进行追查的权利，因此不应再因为该问题而拒赔。

——即保险公司应履行“弃权”和“禁止反言”义务。

此前因为索偿总额超过100万港元，保险投诉局未受理A先生的投诉。如果A愿意将索偿总额降到100万港元，可以考虑：向B公司提出申诉，索偿100万港元，如保险公司依然拒赔，则A可以以此结果，针对上述两个申诉点，再次向保险投诉局投诉。

同时，A也可以向香港保监局投诉，但要注意的是：保监局与保险投诉局不同，前者对保险公司的理赔决定没有仲裁权，只是扮演监察者的角色，作用有限。

如果A坚持保险公司按合同约定金额赔付（超过100万港元），则需要诉诸法律途径，但仍要做好败诉的准备。

四、最高诚信原则和如实告知

保险是典型的体验后置式产品，从保险销售、核保到核赔，关系投保人根本利益和最终体验的是理赔环节。投保时效率再高、体验再好，如果理赔不给力也是枉然，而理赔体验的好坏很大程度上又取决于前端的销售、核保等环节的质量。

为避免未来不必要的理赔纠纷，投保双方都需要认真对待最高诚信（Utmost Good Faith）原则。

最高诚信原则是保险业的基本准则，对被保险人，最高诚信原则着重强调“如实告知”义务，即：签订保险合同时，投保人应将与投保相关的重要事实，如实告知保险公司。

如实告知分为“询问告知主义”和“无限告知主义”。

询问告知主义：指的是投保人的告知以保险人提出的询问为限，对保险人的询问，投保人如实回答就好。

无限告知主义：指的是可能影响保险公司承保决定的任何重要事实，投保人都应主动、全面地告知。

内地《保险法》采用的是询问告知主义，《保险法》第16条规定：

订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

而香港对保险合同双方诚信的要求更高，遵循“无限告知”主义。

香港保监局发布的《保险原理及实务考试之研习资料手册(2017年版) 》中，将“最高诚信”原则解释为：不论对方是否问及有关资料，各方必须向他方披露所有重要事实。

而对“重要事实”的定义，则是：在订定保费或决定是否承担风险方面，会影响一名审慎的保险人的判断的任何情况。

以下四种均属于违反最高诚信原则：

欺诈性失实陈述：欺诈性地提供虚假重要事实给另一方

非欺诈性失实陈述：无意或疏忽地向另一方提供虚假重要事实

欺诈性不披露：欺诈性地不向另一方披露重要事实

非欺诈性不披露：无意或疏忽地漏了向另一方披露重要事实

五、香港保险投保建议

如果你对“无限告知”有所保留，建议优先考虑在内地投保，因为内地保险的“询问告知”的确更为宽松。

如果有信心做到“无限告知”（尤其是身体非常健康），希望享受更有优势的保费和海外医疗服务，香港保险仍然可以作为不错的选择。

对于已经或计划到香港投保，下面的建议供参考：

1、已投保客户

如果在保单申请时隐瞒了健康信息，或有披露不充分的情况（尤其是有病历记录在案），请及时联系保险代理人，补充告知，避免后患。

比如吸烟与否肯定是影响保险公司承保决定的重要事实，如果投保时未客观披露，建议补充说明。

事实上，不仅是健康问题，投保时被问到的所有问题都要如实作答，比如：平均离港时间、职业状况等。曾有投保人投保时申报自己是香港企业主，没有也不打算在香港以外地区平均每年居留超过6个月，但索偿时保险公司发现他披露的信息不实，导致索偿拒赔，而保险投诉局也支持保险公司的决定。

如果因为补报信息而被增加保费或者除外责任，建议理性接受，毕竟信息更全面了，核保结果也更客观。无论如何总好过今后因为信息披露不充分而被拒赔。

2、拟投保客户

买衣服很简单，看好、买单就可以，买保险（无论在内地还是香港）则复杂很多。对于准备购买香港保险的客户，建议：

首先，对保险要有基本认识。提前做功课，了解基本保险概念、险种，阅读保单条款，这样便于发现自己的真实需求，同时也有助于形成独立判断能力，便于跟保险中介沟通。

其次，选择一名专业、负责的保险代理人。多提问，了解其专业程度，同时也确保保险产品真正满足自己需要。

第三，如实告知。无论是内地还是香港，都非常重视投保人的如实告知义务，香港要求更严。如果一名保险中介不能主动且充分地向你强调“如实披露健康状况”的重要性，基本可以判断TA是不合格的。

香港非常重视有据可查的病历资料。按照香港保险投诉索偿局的意见：病历资料对核保是否重要，应该由保险公司而非投保人决定。为避免不必要的索偿纠纷，投保人在填写投保申请书时，必须如实披露所有资料，即使不敢肯定某些事实是否重要，最好还是加以披露

第四，尽早投保。重疾险、医疗险等与受保人的健康状况密切相关，一般人随着年龄增长，健康问题会逐渐增多，这无疑增加了投保门槛，也增加了“如实告知”的负担。所以，如果打算购买保险保障，最好在年轻、健康的时候尽早行动。

最后，我个人认为这次“海港城事件”对香港保险业，既是“危”，也是“机”。如果各方只是抱着看热闹的心理，看过就拉倒，那么对当事的保险公司和香港保险业而言，这无疑是一场商业危机，除此之外没有更多意义。但如果能因此而催生一些积极改变，那么长期看这也许是一件好事：

对保险客户和保险中介人，这可以看作一次生动的“保商”教育，让大家知道最高诚信原则不是走走过场，今后在投保中会更加注重做好信息披露，让投保更客观、公平。

对保险公司而言，从销售、核保甚至核赔各环节，都需要更加严谨和完善，从而减少不必要的理赔纠纷对公司品牌的损害。比如：今后的代理人培训中可以适当加强对“如实告知”的宣传和实操指导，增加对理赔纠纷案例的分析，促使保险代理人更主动、专业地引导客户遵守最高诚信原则。

对监管机构而言，随着内地客户在香港保费总规模的不断扩大，且香港与内地保险业必将面临更多竞争，如果能通过立法加强对投保人利益的保护，并提供更便利的理赔纠纷处理途径（比如将“无限告知”改为“有限告知”，将保险投诉局受理案件的索偿金额上限扩大到200万港元甚至更高水平），将更有利于提高香港保险业的竞争力。

保险关系千家万户，希望两地保险业更好、更健康。

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本文首发自微信公众号：浅薄的四千（ID: qianbode4000）

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