2018年4月26日，內地某客戶（A先生）在海港城拉橫幅，聲討香港某保險公司（B公司）無理拒賠。經過多家媒體披露後，引起了陸港兩地的廣泛關注。

關於兩地保險法制的差別網上討論已經很多，我想換個角度，從過往香港保險理賠糾紛案中，給“海港城事件”當事人A先生一些建議，看能否爭取索償利益最大化。以下內容分爲五部分：

“海港城事件”回顧

香港保險糾紛投訴路徑

兩個參考案例

最高誠信原則和如實告知

給投保人的建議

一、“海港城事件”回顧

事情的經過是這樣：

上述信息整理自微信公衆號“香港保險圈”

二、香港保險糾紛投訴路徑

說歷史案例前，簡單介紹一下香港保險糾紛投訴路徑。

香港保監局對有關保險公司、保險中介人，以及個人保險索償的投訴提供了清晰的指引，具體可查閱：

https://www.ia.org.hk/sc/aboutus/lodge_a_complaint.html

根據香港保險監管架構，個人保單發生理賠糾紛可以向香港保險投訴局投訴。從過往處理結果看，保險公司拒賠決定也有可能被保險投訴局否決，使得投訴人“索償得直”或者保險公司可以“通融處理”。

以下是香港保險投訴局2016年審結案件的處理結果分類：

來源：香港保險投訴局官網

注意：

1. 上表中“得直”源自香港法律術語“上訴得直”，即：敗訴方通過上訴獲勝。“索償得直”意味着香港保險投訴局否決了保險公司的拒賠決定，支持投訴人獲得賠償。

2. 對於香港保險投訴局的裁決結果，保險公司必須遵守，不得上訴。但投訴人如果拒絕接受，有權採取法律行動。

向香港保險投訴局投訴的案件需滿足以下條件：

1、投訴與索償有關，且索償金額不超過100萬港元

2、投訴人必須是保單持有人、受益人或合法索償人

3、涉案保單屬於個人保險

4、涉案保險公司已經對索償申請作出了最終賠償決定

5、投訴人必須在收到保險公司最終賠償決定的六個月內向投訴局作出書面投訴。

6、索償案件並非正在進行法律程序或仲裁

7、索償糾紛並不涉及工業、商業或第三者保險。

8、如果被保人持有多份保單，而被拒絕賠償的原因相同或類同，則索償總額以不超過100萬港元爲限；如果索償涉及長期和定期賠償，則合計五年的索償總額不得超過100萬港元。

“海港城事件”中的A先生此前向保險投訴局投訴失敗，原因在於索償金額超過了100萬港元。

三、兩個參考案例

香港法律屬於英美法系，是判例之法，既有判例對當下案件的判決有重要參考作用。我沒有找到香港法院關於類似理賠糾紛的判例，但是仔細查閱了過去十幾年香港保險投訴局處理過的投訴案例，其中至少兩起對A先生應該有一些參考價值。

投訴案例1：

案情介紹：

投保人在23歲時投保附加重疾保障的人壽保險，並在投保申請時申報健康情況良好，於是保險公司發出標準保單。投保人後來被診斷患有腦腫瘤，因而索取重疾賠償。

保險公司調查發現投保人是乙肝病毒攜帶者，病源來自其母親，但在投保申請時未披露此事項，因此保險公司拒賠。

投保人稱因爲腦瘤入院時，才從母親口中得知自己是乙肝病毒攜帶者。雖然曾於11歲時因乙肝求診，但時隔多年，他在投保時已不記得求診細節。

投訴委員會調查：

投保人發現是乙肝病毒攜帶者時只有11歲，沒有證據顯示他其後曾接受任何跟進治療，讓他意識到自己是肝炎病毒攜帶者。因此，投訴委員會認爲期望一個11歲男童充分理解乙肝病毒攜帶者的含義，既不穩妥，也不可靠。事發12年，他在投保時極可能沒有意識到自己是。

因此，投訴委員會認爲並無證據證明投保人未披露的事實是他投保時知道的，因此不同意保險公司以此爲理由拒賠。

投訴委員會裁決：

推翻保險公司決定，判保險公司賠償投保人11.7萬港元。

投訴案例2：

案情介紹：

投保人保單于1994年11月生效，並每年續保超過16年。2011年12月，投保人住院，治療急性心臟綜合症，事後向保險公司索償。

保險公司要求投保人提供首次確診他心臟病的醫生資料，投保人只隱約記得他於1996年2月開始出現與高血壓相關的症狀，並曾於印度接受私人醫生治療。

保險公司從醫療記錄得知，投保人早在1995年10月已服用降壓藥，因此認爲他的回覆與事實不符。

由於保險公司要求的資料有助於確定投保人在投保時是否已經知道自己有高血壓，對保險公司的核保決定有重大影響，在無法確定他於何時首次被確診高血壓的前提下，保險公司決定不受理此次索償。

投訴委員會調查：

投保人曾於1996年7月和8月，1998年12月和1999年1月四次住院，均獲得保險公司全額賠償，而這些住院或多或少與其高血壓病情有關。

雖然早在1996年7月投訴人第一次提出住院索償時，保險公司已經知道他的高血壓問題，卻一直沒查問或者跟進有關情況，反而繼續邀請及接納他的續保超過10年，過程中也從來沒有附加任何特定條款或條件。

由於保險公司在投保人早期遞交索償時已放棄進一步調查他的高血壓情況，投訴委員會認爲保險公司現在不能再以投保人沒有披露高血壓爲由撤銷保險合約。

此外，投訴委員會也注意到投保人表現合作，並簽署授權書給保險公司查看他的過往病歷，但保險公司未能找到任何具體的醫療證明，指出投保人在投保前已接受高血壓治療。在這種情況下，投訴委員會裁定保險公司僅僅以投保人未能提供所需資料而拒賠，不合理。

投訴委員會裁決：

推翻保險公司決定，判保險公司向投保人支付住院醫療賠償，金額接近32萬港元。

案例介紹完畢。再說說香港保險投訴局處理“未披露事實（non-disclosure）”理賠糾紛的思路：

1、未披露的資料是否重要事實（material facts）,足以影響審慎的保險公司決定是否接受承保，或如何確定保費和保單條款及條件

2、投保人是否知道有關事實

3、正常情況下，預期投保人披露有關事實是否合理

假如證實受保人在投保時已盡其所知申報所有資料，則投訴委員會傾向裁定受保人獲得賠償。

上述兩個案例中，投訴委員會之所以判決投保人應得到賠償，理由是：

案例1：雖然未披露事項的確是重要事實，但有理由相信投保人未披露的事實並不在投保人的認知範圍內。

——這一點關係到對投保人“如實告知”義務的界定，非常重要！從這個案例可以看出，香港所謂“無限告知”也並非是“絕對無限”，需要在投保人的合理認知範圍內

案例2：即使存在可能引起糾紛的未披露事實，但保險公司已對歷次索償全部進行了全額賠付，表明已放棄了查問、跟進未披露事實的權利，最新理賠中不應該一反常態，拒絕理賠。

——這關係到對保險公司“棄權”和“禁止反言”義務的界定，也非常重要！

我並不瞭解海港城事件的具體細節，但也許上述兩個案例的裁決結果可以給A先生提供一些信心和參考。他如果要繼續投訴或訴諸法律，參考上述判例，申訴內容可以包括兩點：

1、被保險人第一次住院期間，他在服刑。因此，有理由相信他投保前對此並不知情（當然，這一點可能還需要相關證據證明）

——即：投保人已盡其所知履行“如實告知”義務。

2、B公司已受理過同一受保人的5次索償，均順利給予賠付。在處理這些索償時，保險公司完全有條件發現引起糾紛的問題（即：A先生未披露次子第一次住院信息），但仍給予全額賠付，且接受投保人繼續續保，表示保險公司已放棄了對這一問題進行追查的權利，因此不應再因爲該問題而拒賠。

——即保險公司應履行“棄權”和“禁止反言”義務。

此前因爲索償總額超過100萬港元，保險投訴局未受理A先生的投訴。如果A願意將索償總額降到100萬港元，可以考慮：向B公司提出申訴，索償100萬港元，如保險公司依然拒賠，則A可以以此結果，針對上述兩個申訴點，再次向保險投訴局投訴。

同時，A也可以向香港保監局投訴，但要注意的是：保監局與保險投訴局不同，前者對保險公司的理賠決定沒有仲裁權，只是扮演監察者的角色，作用有限。

如果A堅持保險公司按合同約定金額賠付（超過100萬港元），則需要訴諸法律途徑，但仍要做好敗訴的準備。

四、最高誠信原則和如實告知

保險是典型的體驗後置式產品，從保險銷售、覈保到核賠，關係投保人根本利益和最終體驗的是理賠環節。投保時效率再高、體驗再好，如果理賠不給力也是枉然，而理賠體驗的好壞很大程度上又取決於前端的銷售、覈保等環節的質量。

爲避免未來不必要的理賠糾紛，投保雙方都需要認真對待最高誠信（Utmost Good Faith）原則。

最高誠信原則是保險業的基本準則，對被保險人，最高誠信原則着重強調“如實告知”義務，即：簽訂保險合同時，投保人應將與投保相關的重要事實，如實告知保險公司。

如實告知分爲“詢問告知主義”和“無限告知主義”。

詢問告知主義：指的是投保人的告知以保險人提出的詢問爲限，對保險人的詢問，投保人如實回答就好。

無限告知主義：指的是可能影響保險公司承保決定的任何重要事實，投保人都應主動、全面地告知。

內地《保險法》採用的是詢問告知主義，《保險法》第16條規定：

訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。

而香港對保險合同雙方誠信的要求更高，遵循“無限告知”主義。

香港保監局發佈的《保險原理及實務考試之研習資料手冊(2017年版) 》中，將“最高誠信”原則解釋爲：不論對方是否問及有關資料，各方必須向他方披露所有重要事實。

而對“重要事實”的定義，則是：在訂定保費或決定是否承擔風險方面，會影響一名審慎的保險人的判斷的任何情況。

以下四種均屬於違反最高誠信原則：

欺詐性失實陳述：欺詐性地提供虛假重要事實給另一方

非欺詐性失實陳述：無意或疏忽地向另一方提供虛假重要事實

欺詐性不披露：欺詐性地不向另一方披露重要事實

非欺詐性不披露：無意或疏忽地漏了向另一方披露重要事實

五、香港保險投保建議

如果你對“無限告知”有所保留，建議優先考慮在內地投保，因爲內地保險的“詢問告知”的確更爲寬鬆。

如果有信心做到“無限告知”（尤其是身體非常健康），希望享受更有優勢的保費和海外醫療服務，香港保險仍然可以作爲不錯的選擇。

對於已經或計劃到香港投保，下面的建議供參考：

1、已投保客戶

如果在保單申請時隱瞞了健康信息，或有披露不充分的情況（尤其是有病歷記錄在案），請及時聯繫保險代理人，補充告知，避免後患。

比如吸菸與否肯定是影響保險公司承保決定的重要事實，如果投保時未客觀披露，建議補充說明。

事實上，不僅是健康問題，投保時被問到的所有問題都要如實作答，比如：平均離港時間、職業狀況等。曾有投保人投保時申報自己是香港企業主，沒有也不打算在香港以外地區平均每年居留超過6個月，但索償時保險公司發現他披露的信息不實，導致索償拒賠，而保險投訴局也支持保險公司的決定。

如果因爲補報信息而被增加保費或者除外責任，建議理性接受，畢竟信息更全面了，覈保結果也更客觀。無論如何總好過今後因爲信息披露不充分而被拒賠。

2、擬投保客戶

買衣服很簡單，看好、買單就可以，買保險（無論在內地還是香港）則複雜很多。對於準備購買香港保險的客戶，建議：

首先，對保險要有基本認識。提前做功課，瞭解基本保險概念、險種，閱讀保單條款，這樣便於發現自己的真實需求，同時也有助於形成獨立判斷能力，便於跟保險中介溝通。

其次，選擇一名專業、負責的保險代理人。多提問，瞭解其專業程度，同時也確保保險產品真正滿足自己需要。

第三，如實告知。無論是內地還是香港，都非常重視投保人的如實告知義務，香港要求更嚴。如果一名保險中介不能主動且充分地向你強調“如實披露健康狀況”的重要性，基本可以判斷TA是不合格的。

香港非常重視有據可查的病歷資料。按照香港保險投訴索償局的意見：病歷資料對覈保是否重要，應該由保險公司而非投保人決定。爲避免不必要的索償糾紛，投保人在填寫投保申請書時，必須如實披露所有資料，即使不敢肯定某些事實是否重要，最好還是加以披露

第四，儘早投保。重疾險、醫療險等與受保人的健康狀況密切相關，一般人隨着年齡增長，健康問題會逐漸增多，這無疑增加了投保門檻，也增加了“如實告知”的負擔。所以，如果打算購買保險保障，最好在年輕、健康的時候儘早行動。

最後，我個人認爲這次“海港城事件”對香港保險業，既是“危”，也是“機”。如果各方只是抱着看熱鬧的心理，看過就拉倒，那麼對當事的保險公司和香港保險業而言，這無疑是一場商業危機，除此之外沒有更多意義。但如果能因此而催生一些積極改變，那麼長期看這也許是一件好事：

對保險客戶和保險中介人，這可以看作一次生動的“保商”教育，讓大家知道最高誠信原則不是走走過場，今後在投保中會更加註重做好信息披露，讓投保更客觀、公平。

對保險公司而言，從銷售、覈保甚至核賠各環節，都需要更加嚴謹和完善，從而減少不必要的理賠糾紛對公司品牌的損害。比如：今後的代理人培訓中可以適當加強對“如實告知”的宣傳和實操指導，增加對理賠糾紛案例的分析，促使保險代理人更主動、專業地引導客戶遵守最高誠信原則。

對監管機構而言，隨着內地客戶在香港保費總規模的不斷擴大，且香港與內地保險業必將面臨更多競爭，如果能通過立法加強對投保人利益的保護，並提供更便利的理賠糾紛處理途徑（比如將“無限告知”改爲“有限告知”，將保險投訴局受理案件的索償金額上限擴大到200萬港元甚至更高水平），將更有利於提高香港保險業的競爭力。

保險關係千家萬戶，希望兩地保險業更好、更健康。

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本文首發自微信公衆號：淺薄的四千（ID: qianbode4000）

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