2016年召開的全國衛生與健康大會提出，着力推進基本醫療衛生制度建設，綜合監管制度作爲5項基本醫療衛生制度之一，要在建設上取得突破。2018年，國務院公佈的《關於改革完善醫療衛生行業綜合監管制度的指導意見》提出，到2020年，建立職責明確、分工協作、科學有效的綜合監管制度。目前，綜合監管制度架樑立柱工作已經完成。

骨架搭好，還要有血有肉。今年4月，國家衛生健康委印發《關於開展醫療服務多元化監管試點工作的通知》，切中醫療衛生行業任務最重的醫療服務領域，進一步構築綜合監管制度的支撐體系。《通知》部署，在北京、浙江、湖北等16個省（區、市）開展醫療服務多元化監管試點。相關各方如何守土有責，創新監管方式，促使醫療機構由“要我守法”向“我要守法”轉變，是試點要探索的重要內容。

從“大寫意”到“工筆畫”

國務院辦公廳印發的《關於改革完善醫療衛生行業綜合監管制度的指導意見》提出，明確監管主體和責任，加強黨的領導，強化政府主導責任，落實醫療衛生機構自我管理主體責任，發揮行業組織自律作用，加強社會監督。北京市朝陽區衛生健康監督所副所長徐果評價：“這個文件的專業性和指導性都很強，把過去沒有成體系的制度梳理提煉，形成新制度。而今年4月印發的《關於開展醫療服務多元化監管試點工作的通知》則在此基礎上做了豐富完善。”

“如果將《指導意見》比作綜合監管的一副大寫意，《通知》則是精緻細膩的工筆畫。”曾經參與《通知》起草工作的國家衛生健康委綜合監督局原副局長、中國計生協副祕書長何翔說，《指導意見》是綱，搭建了綜合監管的制度框架。醫療行業覆蓋面廣，涉及問題複雜，監管內容包羅萬象，要將綜合監管的理念貫徹落實，必須拿出具體的手段和辦法。“在骨架搭起來之後，還要有血有肉。”

近年來，地下試管嬰兒、魏則西事件、非法醫療美容、民營醫療機構違法違規亂象等，引起社會廣泛關注。無論哪一事件，都充分說明醫療服務是社會各界對醫療衛生行業關注的焦點，也是醫療衛生行業社會矛盾的集中爆發點。醫療服務是醫療衛生行業的核心工作之一，抓好醫療服務監管是醫療衛生行業監管的重中之重。

“深入分析當前醫療服務存在的問題，我們發現，監管主要依賴行政監管，政府承擔着無限責任。”何翔介紹，一方面，隨着放管服改革的持續推進，以及社會辦醫的蓬勃發展，政府事中、事後監管壓力日益凸顯，監管人員無論從數量和能力上都難以適應形勢要求。另一方面，管理相對人主體責任意識淡薄，行業組織不少，但是真正有效發揮行業自律作用的不多，社會監督一直在推動，但效果不明顯。這些問題，都在倒逼對現有監管方式和監管機制進行改革。

相關專家表示，要通過一系列舉措，促進醫療行業健康發展，實現從重點監管公立醫療衛生機構轉向全行業監管，從注重事前審批轉向注重事中事後全流程監管，從單項監管轉向綜合協同監管，從主要運用行政手段轉向統籌運用行政、法律、經濟和信息等手段，爲全方位全週期保障人民健康提供有力支撐。

不走老套路要有新招數

在公衆眼中，政府監管執法到位的具體表現就是開罰單、吊銷證照，而這只是狹義的監管。現代國家治理理念強調，不僅要突出主體責任，政府監管手段也要創新。“政府監管是一種傳統的監管模式，在新的形勢下，不能走老套路，得有新招數。”何翔表示，不斷創新才能保證監管的活力和效率，提升監管工作的能力水平。

醫療服務牽涉醫保、醫藥器械、藥品、醫療行爲等方面，因此醫療服務的監管也需要“聯動”，避免單兵作戰。記者在採訪中發現，有些地方的衛生健康行政部門內部存在信息壁壘。這一邊，衛生監督執法人員在調查某個醫療機構的案件；另一邊，醫政部門已經重新校驗了該機構的審批年限。不少基層衛生監督員表示，希望醫療機構行政審批信息等可以共享，從而將許可、運行、違法處罰等事前、事中、事後的情況全部監管起來。

據統計，2018年我國醫療機構達到近100萬家。在鼓勵社會資本辦醫、診所備案、二級以下醫療機構取消設置審批的大背景下，醫療機構數量還將大幅增加。“單純增加執法人員，仍然難以滿足監管任務的要求。”何翔表示，爲了改變過去“掃馬路式”的監管，節省人力物力，要以問題爲導向實行風險監管，建立風險評估機制，將有限的精力用於監管高危風險點，精準發現問題、解決問題。

近年來，信用監管在一些領域探索應用。醫療機構尤其是連鎖或大型醫療機構，都很注重品牌。如果政府平臺存有不良記錄並對外公佈，形成的威懾力比單純處罰更大。將不良執業行爲計入數據庫，並建立黑名單，實現違法違規者處處受限，有望打破違法成本偏低局面，解決行政懲罰“不解渴”的問題，倒逼醫療機構規範醫療服務行爲。與此同時，藉助雲計算、互聯網、大數據等信息化手段，收集醫療機構的行爲過程數據，可實現智能化預警，防患於未然。

信息化給醫院自查助力

到2020年，健全醫療服務多元化監管體系，沒有經驗可循，也不可能一蹴而就，需要各地發揮聰明才智，創新自選動作。在促進監管手段多元化的同時，試點地市強化醫療機構主體責任，要求醫療機構建立依法執業自查制度。

醫療機構要守法，先得懂法。但目前我國醫療衛生相關法律的龐大體量，着實令醫療機構有些難以“消化”。12部法律、40餘份行政法規、90餘個規章制度，以及大量規範性文件，如果以A4紙5號字的規格打印出來，可以印3本500餘頁的書，學習難度可想而知。

爲助醫療機構一臂之力，試點工作要求將法律法規中醫療機構經營者的責任歸集整合，把觸碰紅線、法律禁止的內容梳理出來，歸納入機構資質、人員資質、醫療文書、醫療器械、醫療技術、傳染病防治、臨牀用血、母嬰保健、放射診療、中醫中藥服務等模塊，幫助醫院更快地瞭解不同時期的不同法律。徐果說，自查要建立在信息化的基礎上，督促指導醫療機構加強自我管理，引導醫療機構從“要我守法”到“我要守法”轉變，促進自查常態化。

“在執法過程中，部分醫療機構重臨牀輕管理、重效益輕法紀的問題時有發生，醫務人員依法執業意識淡薄。”北京市衛生健康委綜合監督處主任科員蘇承馥說，爲此，北京市制定了醫療機構依法執業指南，通過政府購買服務的方式，開發依法執業自查系統。該系統將醫療機構所需貫徹執行的醫療衛生、公共衛生、計劃生育法規進行分解，並明確自查方法，同時可設置自查任務並反饋整改結果。

蘇承馥介紹，2017年，北京市衛生計生委印發文件，明確在二級以上醫療機構由醫務處處長和護理部主任擔任醫療機構協管員，一級及以下醫療機構由一名行政管理人員擔任醫療機構協管員，利用自查系統，將法律法規貫徹到醫療機構及每個科室。此外，對於醫療機構是否開展自查、開展自查後是否發現問題，以及針對問題醫療機構是否進行改進，自查系統中都有記錄。“醫療機構開展依法執業自查，定期和不定期對標法律法規，有利於減少違法現象。”

依法執業自查系統除了能給醫院管理者提供管理工具，還將公衆查詢功能納入其中。在“北京衛生健康自主監管平臺”微信公衆號上，記者查詢到了北京市醫療機構自查的所有指標，以及最新醫療法律法規、國家和市級通知及批覆全文。“通過這個窗口，公衆可以看到各醫療機構公示的自查報告，讓醫療機構依法執業自查始終處於社會監督視線之中。”蘇承馥說。

完善制度更加有的放矢

《通知》發佈已有半年時間，監管部門如何依規開展監管工作？醫療機構的依法執業主體責任落實得如何？記者近日來到北京市朝陽區一家民營醫院進行了實地探訪。

“北京市衛生健康委又安排新任務了。”北京東方博大醫院工作人員齊麗紅指着電腦屏幕上的任務向記者介紹。其聲稱的任務是北京市衛生健康委通過北京市醫療機構依法執業自查系統印發的，內容是對醫院內護士依法執業進行自查。如果護士沒有依法執業，就要受到處罰。“系統的好處就是一目瞭然，每一項指標後面都鏈接着《護士條例》的相應法條，讓我們知道從哪些方面入手，對醫院各項制度查缺補漏。完成自查後，再將結果上報到上級衛生健康行政部門。”

徐果介紹，朝陽區有醫療機構1400餘家，最大特點是民營機構數量接近公立醫院的3倍。“醫療機構衆多，糾紛、問題接踵而來，倒逼我們使用多種監管手段，讓醫療機構也參與進來，達到綜合監管的目的。”今年年初，北京市朝陽區衛生健康委和區衛生健康監督所召集醫療機構負責人，傳達落實醫療機構主體責任和執行醫療機構自查系統的任務。8月，再次對醫療機構負責人以及網絡系統運維人員進行系統應用的培訓。

“我們採取化整爲零的方式，層層傳導。”徐果介紹，先對區內三級醫療機構相關人員進行培訓，然後由三級醫療機構出師資，對各自轄區內的社區衛生服務中心的人員開展培訓，最後一層是社區衛生服務中心對所轄範圍內的民營醫療機構及衛生服務站進行培訓。“每個片區轄區建立微信羣，便於隨時溝通。”

在醫院內部，責任也在層層傳導。北京東方博大醫院院長劉豔玲介紹，該院按要求建立了自查工作領導小組，將16類自查項目分派給相關業務科室，同時專門安排自查系統運維人員。北京東方博大醫院是北京市朝陽區的老牌民營醫院，在近3年北京市醫管中心醫療質控排名中，在同類型醫院中排名前三。即便是這樣的“優等生”，在依法執業方面上也存在問題。今年9月，該院使用自查系統完成了一輪醫院自查，發現醫療廢物管理制度存在漏洞。

劉豔玲說，醫療廢物處理是醫院管理的重要內容，醫務人員很清楚如何區分醫療垃圾和生活垃圾。但近年來，醫院的老年醫療照護服務增加，護工逐漸增多，其對醫療廢物的處理方式並不清楚，這就存在安全隱患。“經過自查系統，我們發現了問題、完善了制度，要求對醫療廢物處理留痕跡、可追溯。同時，對護工進行了相關知識的培訓。”

“涉及醫療機構的法律法規衆多，而且定期修訂。說實話，讓我們關注所有法律條文和規範性文件很難做到。”劉豔玲坦言，對於醫療、護理、院感、放射等大項還能做到心中有數，但對計劃生育、血庫管理等小條目的法條不太瞭解。“自查是監管部門對我們的要求，實際上對我們開展工作也很有利。以此爲契機，不只是解決具體問題，更能對制度進行完善，做到有的放矢。讓一線醫務人員和管理人員重視依法執業，由過去被動接受檢查轉變爲主動自查。”

行業自律作用有待發揮

目前，醫療衛生行業協會衆多，在學術交流、學科建設、創新技術推廣等方面積極作爲，但引領行業自律的作用還有待發揮。一些行業協會有促進行業自律的想法，但找不到有效的抓手。爲此，試點工作將切入點放在一些重點領域，並結合信用工作來推進。以整形美容行業爲例，由於其與基本醫療不同，更多的是提供增值服務，且市場化程度更高，所暴露出的問題也更多，老百姓的反映更爲強烈。

2016年～2018年，在國家層面的打擊非法醫療美容專項行動中，中國整形美容協會在北京等9地開展了現場評價工作，在協助政府監管方面做了初步探索，對醫療美容機構依法執業情況實行量化分級管理，並向社會公示結果。

中國整形美容協會相關負責人介紹，第一步是將醫療美容機構按照醫院類、門診部、診所類進行分級，專家現場計分，根據得分高低劃爲5A、4A、3A、2A、A共5個等級。2017年，參評的102家醫療機構中，共有49家達到2A以上等級；2018年，參評的46家醫療機構中，共有23家達到A以上等級。第二步是將結果與政府信用平臺對接，爲老百姓選擇醫療美容機構提供依據。“信用等級並不是一成不變的，年度複評中不合格的會下調信用等級。就是要建立‘紅黑榜’的信用激勵約束機制，營造行業內爭先創優、揚優抑劣的氛圍。”

此次試點工作期間，將由政府搭臺提供支持，幫助中國整形美容協會與試點省合作，由協會對美容醫療機構進行信用評價。評價結果在政府信用平臺對外公開，爲老百姓選擇醫療美容機構提供依據，進而促進協會發揮更大作用。業內專家指出，不只是醫療美容，口腔、眼科、體檢等市場化程度高的領域都可以先行先試，然後擴大到其他醫療機構，從而幫助行業協會在未來建立起有影響力、有品牌的信用評價機制，使各機構願意、主動接受認證。

“人人都是監督員”

“近年來，醫療服務違法行爲越來越隱蔽，發現違法行爲越來越難。很多案件是根據內部舉報，或者消費者提供的線索，深挖之後查處的。”何翔表示，老百姓、消費者、公益人士等都要動員起來，其第一手關於違法違規的線索，甚至是證據，是監管醫療服務行爲的利器。

採訪中，記者瞭解到，目前，醫療衛生行業尚未統一建立有獎舉報制度，一些地方對羣衆投訴舉報的線索缺乏重視，沒有建立投訴舉報機制。

有條件的地方已經開始先行先試。2018年4月，浙江省嘗試建立社會監督機制。浙江省衛生健康委綜合監督局局長硃紅介紹，原浙江省衛生監督所與阿里巴巴集團平臺治理部和口碑公司合作，啓動包括醫療美容機構“放心美”在內的全省“衛生優選”計劃，在口碑網平臺公開展示有證醫療美容機構的基本信息、衛生監督信息，方便公衆查詢辨別。同時，設置互動評價功能，引導社會監督，收集羣衆反饋意見和違法線索，通過技術甄別有效評價，並反饋到屬地衛生行政執法監督機構，便於其精準執法。2019年，浙江省衛生健康委將繼續與口碑公司合作，進一步推進“放心美”等項目。

文/健康報 記者 楊金偉

編輯/馬楊

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