“工欲善其事必先利其器”， 想要拥有高质量的病案数据，就需要拥有完善的DRGs病案质控管理工具。而一个高效的DRGs病案质控管理工具包括以下几点：全数据的质控考评体系、完善的质控流程和质控数据标准规范。通过层层审核、环环把关，发现病案首页填写问题并持续改进，从而提高病案数据质量，为DRGs数据分析、科内绩效分析和精细化医院管理提供准确无误的数据证据。

医院质控“难言之隐”：

医院A病案室说：“我们病案数据一直能够上报卫统和HQMS平台，病案数据质量应该没问题吧？”

医院B质控办说：“我们医院在评审的时候成立了质控中心，并且我们有专人做质控修正首页数据，质控方面也还说的过去吧。”

医院C医务科说：“我们临床医生总是收到病案室打回要修改的病历，临床医生忙得不可开交，有时候都不知道到底该怎么改（特别是编码方面），总是来回折腾没法归档。”

医院D副院长说：“我们医院做了病案数据质控，怎么湖北省DRGs分析平台上入组率还是很低，很多数据分析不能完全反映出我们医院的综合水平？”

以上情况反应出不同医院对待质控管理体系的理解或者对质控问题的流程处理各不相同，大致梳理如下：

医院病案数据质控常见问题或误区

* 能够上报卫统四或HQMS并不代表首页数据分析没问题；

* 人工质控问题统计难以覆盖所有病历问题，并且一些数据源头提取或计算本身存在错误，人工无法发现；

* 临床医生书写病历缺乏及时的审核提示或编码参考筛选，造成病历质量不高，病案室发现问题病历打回来回修改，归档效率低；

* 医院质控未参照DRGs分组要求规范，低病案质量造成医院DRGs分析入组组数、RW、CMI值不符合预期。

“一洗了之”F医院质控体系建立

F医院月病例数据量大概在2000份左右，病案数据质控作为医院常态化的管理工作，工作量大、时间紧、责任重，光靠人工的手段是无法得到较好的质控效果，必须要有“利器”。

因此通过梳理病案质控存在的问题，做了一系列的尝试和改进，主要如下：

1、 制定院内质控标准规范

以DRGs数据质控为抓手，构建全数据的考评体系，在原有传统的首页数据模式下，扩展加入DRGs质控分析方法，加入DRGs疑似未入组分析、排除病例分析等，提升DRGs入组组数，最终合理获取高RW值、CMI值。

2、 重新设计改造质控流程

设计以监测前置的环节质控流程、终末质控考评流程，形成院级\科室\医生级的质控报告，从而实现从临床到终末病案的闭环管理。

环节质控：将质控过程前置到临床医生书写电子病历中，由临床医生提交病历时实时质控，通过完整性校验、逻辑性校验、病历智能评分、DRGs质控等规则全面审核病历质量，随时发现病历质量问题并提示纠正, 及时修改，做到问题病历不出科，体现科室质控对临床医师的管理要求。

终末质控：病案室对提交的病历再次进行自动化质控，对临床病历监督管理，统计质控问题，在末端形成闭环，将病案首页问题进行循环审核，每次都形成病历完善轨迹，将多次质控的问题进行对比分析，直至首页问题内容全部得以改正，保证病案数据改进统一。

3、 引入工具化的质控系统

通过信息化的技术手段，上线基于DRGs的病案数据质控系统，工具化、可视化的数据ETL集成方案，从源头保证数据统一，并与电子病历系统、病案管理系统无缝对接，不管是临床科室还是病案科室人员都能简单操作，查看问题明细和分析报告。

PDCA数据质量持续改进

在通过一年半的实际数据质控分析中，将每个阶段的数据改进情况进行分析，时间：按月、季度、年维度，数据层次：以院级、科室、医生等层次进行分析改进，整体数据质量明显得到改善。

1、 全院数据情况分析：

A、 通过一季度质控的整体分析过程，病历完整性问题基本杜绝，达到数据上报的字典接口审核要求 。

B、 病历逻辑问题有较大改进，同时也完成了医院质控体系下的逻辑审核条件库的补充和扩展，使书写规范要求贯彻到了临床医生，科室质控管理得到落实。

C、 从入组数据分析情况来看，系统刚上线时当月质控问题存在很多未入组的病历，经过反复对临床医生的DRGs相关规则及编码选择的培训，结合工具智能提醒医师填写，大部分的病历都能入组，入组率已显著提升。

D、 通过从临床医生的环节质控来看，临床医生在书写过程中就能发现问题，减少了原来由病案室到临床反馈问题现象，由科室质控数据报表可以查看病例反复提交质控次数，呈逐步递减趋势，并且通过监测病案系统病例的三日内归档率、七日内归档率等数据，都达到预期要求。

E、 病历的质量评分也相对之前有所提高，体现在整体扣分情况和扣分均值上。

2、 医院DRGs数据核心指标情况

通过入组率的提高，医院各科室或各医师都获取了较为合理的RW，MDC覆盖也较之前有了明显变化，尤其是CMI的变化。

结语

总结F医院的质控套路有三：

1、以软件工具为抓手，实现DRGs病案首页数据质控体系标准化、规范化、体系化的建设；

2、把软件工具的应用前置在电子病历系统填写环节，智能发现问题，临床与病案交互解决问题；

3、用软件工具定时发布数据质控报告，实现全院病案首页数据实时的质量监测与定量的绩效考评。

F医院采用了软件工具后，2018年第一季度数据质控报告显示：同比2017年数据质量，改进成效显著。

此套路无疑让F医院在数据质控工作实现弯道超车。