引言：DRGs应用起始和终极目标就是付费与控费，支付的标尺就是区域DRGs核心指标数值计算出权重值。其效果：每年的医保基金就是这么多，按DRGs所建立规则支付医院或购买医院医疗服务。本文将以区域篇和医院篇视角做讲解。

DRGs付费基础：每权重费率计算

医保基金用于支付住院医疗服务的费用占其医保基金总数相对稳定。在国家投入、社会支出和居民自付水平较为稳定的情况下，最终流向医疗机构的费用／预算是相对稳定的，无法出现大比例上升的情况。还有，医疗费用的快速和大幅度上升，居民的自付费用必然快速上升。

通俗说：当前，医保基金增幅不会太多趋于平稳，支付给医院的钱就这么多，增长不大。增长大了，老百姓担负也会加大。

图1 医保基金分割模拟图

因此严格控制医疗费用大幅度增长的核心：给予医疗机构形成有效的资源约束，使得医疗机构追求内部成本控制机制。DRGs付费就是这一理论下，通过供方支付制度所给予医疗机构的外部激励机制。

在这样的激励机制下，公立医院过多的提供服务将导致其经费补偿和绩效的损失，因此公立医院的绩效选择是承担一定数量、水平和质量的服务，并积极的纳入到分级诊疗体系中去。

如图2所示，在总体资源约束的情况下，医保基金上升的速度与服务量增幅不匹配，公立医院整体服务量扩大1倍，但由于每权重（工分）的价值稀释明显，因此最终单个机构得到的补偿额度将有可能反而缩减。

通俗说：钱这么多，医院解决此的唯一出路：建立新的医疗服务模式和新的内部成本控制机制与体系。低端医疗服务量多，有可能拿不回来钱，如下图：

如前所述， DRGs付费的核心来源于区域的医疗费用总体预算刚性的约束，从区域整体医疗费用的支出来看，每权重费率的变化对于按照DRGs付费管理来说具有重要的意义。

每权重费率及医疗服务付费盈亏试算

采用DRGs核心指标，建立医疗费用支出的约束机制和管理体系。DRGs付费评价管理基于每权重医疗服务实际发生费用、平均费率以及两者盈亏差值来进行试算、分析。

每权重医疗服务实际发生费用，指每个患者实际发生的医疗服务费用，除以其患病DRGs组所赋予的Rw权重数，得到每权重实际发生费用。

权重算法如下图：

区域权重计算方法如图：

权重实例：每权重平均费率则代表了一定范围内（比如，H省全省、H省各地市州、H省三级综合医院、H省三级专科医院等）医疗服务每权重消耗费用的均值。实际发生费用与平均费率之间的差值，则代表了特定范围医疗服务每个权重的盈亏状况，如下图：

图说：上图是区域付费相关指标概览；

• 图形展示了近几年预算/费用总额、服务量（权重数）以及费率的年度变化趋势，以及对2018年的费率预测值；
• 同时展示了W市2017年度费率、各类医疗机构的每权重费率；
• 报表展示各地区的每权重费率情况。由于医保支付为地市级统筹，因此每个地区的每权重费率对指导当地的按DRGs支付具有重要的意义。

小结：

DRG的付费机制，是实现总体医疗服务预算控制下，对医疗机构所提供的医疗服务的新型经济激励机制，促使医院加强对医疗服务成本的预测、计划、计算、控制、分析和考核，从医疗服务的设计、提供等各环节，寻求最合理的流程，高效使用医疗资源，减少人员、设备、技术的无效投入，努力降低成本。

医保支付的标尺是权重值，今后医院关注年出院人次，更要看重的是——年出院人次所计算权重总数。