關於桂枝湯調和營衛、調和陰陽的思考

桂枝湯內外兼治，爲“羣方之冠”，歷經一千八百年來療效不衰，受到歷代醫家推崇，臨證範圍甚廣。清代醫家柯琴在《傷寒來蘇集》中說桂枝湯爲“仲景羣方之冠，乃滋陰和陽，調和營衛，解肌發汗之總方也”。

但臨牀上知道桂枝湯者多，而真懂桂枝湯者少，會圓通應用者更是寥然。

不少醫者對桂枝湯理解片面，僅囿於治太陽病，不知桂枝湯可辨治三陰三陽六病。桂枝湯配伍法則陰陽互化、寒熱同調，調和營衛，調和陰陽，實則寒熱錯雜、虛實夾雜之厥陰病方。不少人不真正會用桂枝湯緣於不太明白什麼叫調和營衛，什麼叫調和陰陽，如何調和營衛陰陽。今天就談談我在長期臨牀實踐中應用桂枝湯調和營衛、調和陰陽的思考，以啓迪大家的臨證思路。

調和營衛就是調和津（衛）血（營），這是經方醫學的重要理念。桂枝湯囊盡了陰陽氣血營衛升降出入之理，道明瞭中醫治病的核心理念。

陰陽爲體，營衛爲用，營衛陰陽的說法不同，而實質則一：營衛是運行於體表（表）的氣血，表運行的氣是衛津，表運行的血是營。陰陽是運行於體內（裏）的氣血，裏運行的氣是胃氣，裏運行的血是營。

在生理上，氣血與營衛之間有相互和諧，相互資助，相互制約的關係；在病理上，氣血閉結，營衛鬱滯，可致機體正虛邪襲，表裏失和，氣機升降失調，陰陽營衛失之於平。

營衛不和典型外證：汗出，頭痛，身痛，腰痛，肢節疼痛發涼，惡風寒，發熱，鼻鳴，脈浮緩、或浮數等，核心病機爲鬱、閉。

陰陽不和典型裏證：悸，喘，咳，心下悶（金匱產後風），乾嘔，腹痛，腹滿腸鳴，不寐，小便難，渴，不能食，脈緩，或沉，或弱，或細等，核心病機爲結、逆。

經方治病的精髓爲“通閉解結，反之於平”（《漢書·藝文志》），這在桂枝湯中體現到了極致：調和營衛，燮理陰陽，通閉解結，反之於平。而所有經方的配伍法則都效法桂枝湯法度，所以桂枝湯有羣方之冠的讚譽。

桂枝湯調和營衛的原理可以用12個字來概括：升散（升清、散邪）、降濁（降逆、通滯）、補中、養津、化氣、通脈。這12個字充分體現了桂枝湯溝通陰陽，和諧營衛的要旨。這個要旨具體體現在：

桂枝辛甘溫，辛升散，攻表降逆，攻衛強，降濁水濁氣；甘補中，健胃養營血，補榮弱；溫通陽氣（津液），旁流氣機，活血通脈。性質屬陽而能升清化氣（生津）與營陰溝通，發於陽而入於陰。

芍藥酸苦涼，酸收澀，生津固精，還能制約桂枝發散過度；苦降泄，破積利水通血痹；涼清滋，清熱益津。性質屬陰而能降濁疏導（疏津）與衛陽諧和，發於陰而出於陽。

炙甘草、大棗養胃氣，滋津，益營血。生薑溫中解表，發越水氣，陰陽同調，氣血同治。

桂枝湯外調營衛、內和陰陽的途徑就是：養胃補津、溝通表裏、通閉解結、平衝降逆。

明白上述理念，您就明白了桂枝湯調和營衛陰陽的本源及奧妙。

舉個最近辨治的簡單醫案：暑溼感冒。提示表證兼挾溼熱並不避用桂枝法，關鍵在於準確辨證察機。

齊某，女，57歲，頭痛伴發熱10余天。2020年6月29日初診。

10天前，因跳廣場舞出汗較多，洗澡後吹空調過涼後感冒，鼻塞，流涕，咽痛，頭痛，全身痠痛，發熱開始是37.5℃，夜間最高39.5℃，曾去某診所肌注3次，並輸液治療5天，只有鼻塞、流涕消失，它症愈輸愈重，仍然全身痠痛，一直反覆發熱，體溫最高38.8℃，頭痛、頭昏蒙，四肢酸重，服退燒藥後出大汗退燒，但不久又發熱，上午症狀較輕，下午較重。

刻診：頭痛、頭昏蒙，四肢酸重疼痛不想動，發熱（刻診體溫38.2℃），發熱開始時一陣陣兒身冷，咽痛，口稍苦無咽乾，動輒出汗較多，無咳嗽咳痰，無胸悶脅痛。原食慾可，感冒後食慾差，飲食無味，平素胃怕涼，食後腹脹，口渴欲飲熱水，二便調，舌淡，舌體胖大，邊有齒痕，苔黃白相兼滑膩。脈滑數尺沉有力，左弦，右寸浮。有高血壓病史，血壓控制尚可，刻診血壓：135/65mmHg。

六經（病）脈證辨析思路：

患者頭痛、惡寒發熱，動輒出汗較多。雖發病10餘日，有入裏之證，但表證仍在，證乃汗後受風所致，脈左寸浮尺沉尚有力，是爲太陽表虛中風證。咽痛，口稍苦，口渴，食慾差，飲食無味，下午發熱等症較重，脈左弦右寸浮，爲邪入少陽火鬱上焦，中焦胃津虛。口渴，苔黃滑膩，脈滑數，陽明熱傷津液。食慾差，飲食無味，平素胃怕涼，食後腹脹，欲飲熱水，舌淡，舌體胖大，邊有齒痕，苔白滑膩，脈滑，太陰胃虛寒飲，氣機逆亂。脈證合參，乃太陽少陽陽明太陰合病，寒熱錯雜，虛實夾雜。核心病機爲營衛不和而溼熱交阻表裏。疏方黃芩加半夏生薑湯合《千金》陰旦湯加藿香：黃芩30g，桂枝30g，赤芍20g，炙甘草20g，清半夏20g，藿香20g，生石膏40g，生薑15g切片，乾薑15g，大棗6枚（擘）。3付，每日1劑，水煎溫服。二診頭痛昏蒙等症明顯減輕，發熱已退。上訪去生石膏又開3付，愈。

上證表裏相兼，寒熱錯雜，辨證要整體考量，透過現象看本質，雖有溼熱交阻，但發病於風寒，傷及於胃氣，營衛不和則爲核心病機，用方靶點乃在調和營衛的基礎上清解溼熱，上方爲桂枝法，實際上是以桂枝加桂湯爲主方調和營衛，溫中養胃疏津，合黃芩加半夏生薑湯化溼清熱，透表通裏。黃芩加半夏生薑湯方證病機：溼熱阻滯於三焦，飲氣逆亂而津傷。陰旦湯出自唐代醫家孫思邈《千金要方·卷第九·傷寒上》：“治傷寒，枝節疼痛，內寒外熱，虛煩方”，其方證病機乃營衛不和，熱鬱津傷，有調和營衛，溫通氣血，溫胃養津，解熱除煩之功。二方相合，再加藿香辛散發表而不峻烈，微溫化溼而不燥烈，既能解表邪，又能化裏溼，還能和中醒脾開胃，所以治療暑溼感冒療效彰顯。一診患者已經發熱十餘日，表不解又陽明裏熱傷津，石膏“辛微寒。主中風寒熱，……口乾苦焦”加之是爲加強解表清熱之功。暑溼感冒比較難纏，用經方法度審證而抓核心病機可有效治之。