原創：醫脈通 來源：醫脈通心內頻道

血管活性藥物是重症心力衰竭的一項基本治療措施。河北醫科大學第二醫院崔煒教授依據最新的國內外臨牀指南，講解了不同血管活性藥物在重症心衰中的應用。

快速及時的臨牀評估

《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》的急性心衰治療流程中，建議主要根據收縮壓水平（90mmHg）選擇血管活性藥物，詳見圖1。

圖1 2014年中國心衰指南推薦的急性心衰治療流程

《2016 ESC急性與慢性心力衰竭診斷與治療指南》根據患者臨牀狀況，即充血癥狀（幹、溼）和外周灌注情況（冷、暖），將急性心衰患者分爲四類，分別給予不同的干預措施。

圖2 在急性心衰患者早期階段根據臨牀情況處理流程

血管擴張劑的使用

急性心衰的血壓控制目標下限是多少呢？通常，血壓較基線水平下降10%～20%足以改善患者的臨牀症狀。如果患者基線血壓較高，一般不建議將收縮壓降至100 mmHg以下。如果患者基線收縮壓在90 mmHg，這時可以使用血管擴張劑，但不能將收縮壓降至＜80 mmHg（有創監測）。

指南推薦的血管擴張劑包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯、硝普鈉和奈西立肽。崔煒教授指出，指南中推薦的奈西立肽劑量是固定的，這一點缺乏科學性。奈西立肽應該怎麼用？應根據患者的血壓水平和臨牀情況進行劑量調整。藥品說明書中的負荷劑量爲1.5～2.0 μg/kg，3～5分鐘緩慢、勻速推注；維持劑量速率爲0.0075～0.015 μg/kg/min，24小時持續靜滴。

表1 心衰治療中常用的血管擴張劑

如果沒有上述藥物，在心衰的急性失代償期也可以用其他的血管擴張劑，以減輕後負荷。

表2 其他血管擴張劑

使用血管擴張劑能帶來獲益嗎？目前來看，使用該類藥物對部分患者可能是有益的，但難以改善長期預後。因此，《2016年ESC急性與慢性心力衰竭診斷與治療指南》對血管擴張劑是IIa類推薦，B類證據。

表3 血管擴張劑在急性心衰患者中的應用推薦（2016 ESC指南）

縮血管藥物的選擇

如果患者收縮壓＜90mmHg，處於接近心源性休克，這時需要應用縮血管藥物；如果是心衰，還可以給予正性肌力藥物。歐洲指南推薦的藥物詳見下表，其中最主要的是多巴胺和多巴酚丁胺。

表4 用於治療急性心衰的正性肌力藥和升壓藥

表5 正性肌力藥和升壓藥在急性心衰患者中的應用推薦（2016 ESC指南）

歐洲指南中，對多巴胺、多巴酚丁胺和去甲腎上腺素均沒有推薦負荷劑量；指南認爲，對於重症心衰患者的血壓維持，去甲腎上腺素優於多巴胺。

如果使用多巴胺和去甲腎上腺素仍不能維持血壓，還可以選擇加壓素，劑量爲0.05～0.1 U/min，可以使血壓進一步升高30 mmHg。但使用這種藥物時，需要格外謹慎，特別是冠心病患者，可能會誘發嚴重的冠狀動脈痙攣。

使用血管收縮藥物的主要目的是維持重要臟器的血液灌注，使平均動脈壓（MAP）維持在70～80 mmHg，相當於收縮壓90～100mmHg，不能將血壓升得太高。

總結：重症心衰時血管活性藥物的應用原則

➤應在評估後儘早使用，血壓及外周循環灌注情況決定是否應用：第一時間評估，5分鐘內完成，包括測量血壓、觸摸皮膚溫度和溼度

➤可選擇的擴血管藥物：硝酸甘油、硝普鈉、奈西立肽

➤可選擇的縮血管藥物：去甲腎上腺素、多巴胺

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