男子摔倒昏迷，不明原因死亡，屍體解剖後發現是心臟穿了個洞

真實病例改編，非我院病例，發文警醒！

正文：

42歲男子，姓牛，公交車司機。

平時大家都叫他牛哥，畢竟公司裏姓牛的僅他一個。

牛哥平時愛抽菸，據說從16歲開始吸菸了，以前吸的是水煙，後來這十多年就吸紅雙喜了，一天一包，不多不少。

公交車每次到終點站後，牛哥都迫不及待點2根過把癮解解饞。

好幾年前牛哥的體力就不如前了，乾點重活會氣喘吁吁，到了年度體檢的時候，醫生就讓牛哥少吸菸了，可能患上慢性阻塞性肺病了（慢阻肺）。這個病就跟吸菸有關係，吸菸時間長了，肺部會發生病變，患者表現爲咳嗽、咳痰、氣喘，如果不吸菸，情況會一直惡劣下去。

牛哥聽了後也怕，不久後就去醫院呼吸科做了檢查，醫生一聽牛哥吸菸了幾十年，現在有氣喘表現，大手一揮，說這就是典型的慢阻肺了，再吸菸，必死無疑。

牛哥也不想這麼早就死掉，家裏小的老的還等着自己開飯呢。

在醫生的指導下，牛哥開始戒菸，並且用了一個名爲噻託溴銨的藥物，是吸入劑型的。

戒了半個月煙，牛哥實在憋不住了，又悄悄吸回去了，但牛哥也不是沒分寸的人，對吧，以前我一天吸一包，現在我儘量壓制一下，一天吸半包。過三五個月，如果還行，我就一天吸幾支就好了，慢慢地停下來。

煙癮犯了，幹啥都心不在焉。牛哥自己說。爲了工作順利，只好適當吸兩口了。

意外終於發生了。

這天牛哥公交車到終點站，牛哥迫不及待下車休息，說好聽點是休息，其實就是趕緊找個地方啪嗒兩口，過把癮。但可能是坐的時間長了，牛哥一個踉蹌沒站穩，摔倒了。

整個人狠狠摔在地上，腦袋着地，砰的一聲，嚇壞了周圍的同事。

大家趕緊圍過來，看怎麼回事。牛哥拍拍身上的灰塵，略顯尷尬地笑着，爬了起來，幸虧沒受傷。

沒出血，沒骨折，就是沒受重傷。牛哥是這麼理解的。但不能掩蓋的是，頭還是有疼痛的。尤其是右側枕部，似乎腫了個大包。

趕緊上醫院看看吧，別搞出什麼幺蛾子了。同事建議。

牛哥也怕自己出問題，跟公司請了假，急急忙忙抽兩口煙後就打車來醫院了，直接看的是急診科。

急診科醫生大致問了牛哥情況，得知是摔倒後導致頭部受傷，也很警惕，問當時摔倒後有沒有意識不清，有沒有嘔吐等。

牛哥說摔倒後都很清醒，沒有嘔吐。但是有點噁心，好像想吐，但吐不出來。

摔倒後想吐，這個點必須要警惕，可能是腦出血，也可能僅僅是腦震盪。醫生解釋說。

是沒站穩？醫生問。

是的，有個絆腳石，我大意了。牛哥解釋說。

摔倒前有沒有頭暈站不穩的情況？醫生進一步問。如果有，那就可能現有腦袋問題，後摔倒。如果沒，那可能還是意外摔倒惹的禍而已。這個前後次序要分清楚。

沒有沒有，就是開車坐得久了，起來後有點不適應，我又心急，所以就摔了。牛哥有些尷尬地說。

心急去幹什麼？醫生隨口問。

呵呵，我也不隱瞞，醫生，煙癮犯了，得趕緊啪嗒兩口解解饞。牛哥笑着說。

那你活該啊。急診科醫生皺着眉頭說，我看你這個病歷本上寫着你有慢阻肺的，你還吸菸？

已經吸得很少了，偶爾吸兩根而已。而且我平時都有噴藥，就是那個噻託溴銨。牛哥解釋說。

慢阻肺的患者，別說兩根，一支菸都不能碰，那是找死。急診科醫生大概是太忙了，每一句廢話，句句都像刀子一樣，直接割在牛哥傷口上。目的很明顯，讓牛哥退縮。

簡單查體後，就開單讓牛哥去做頭顱CT檢查，看看有沒有出血、骨折，這是最關鍵的的，醫生說，我看你這裏腫了個大包，疼痛不輕，說不定會有顱骨骨折，甚至有內出血可能，必須及時發現及時處理，如果沒有那就皆大歡喜了，如果有出血而沒發現，那分分鐘會死人的。慢阻肺十年八年還要不了你的命，但是腦出血，幾分鐘就讓你見閻王了。

這醫生說的話，話糙理不糙，牛哥自然理解，但聽起來總覺得彆扭。

頭顱CT做完了，右枕部有頭皮軟組織挫裂傷。

沒看到明顯的顱骨骨折，也沒有明顯的內出血。

還不能高興地太早，急診科醫生潑了牛哥冷水，我建議你暫時不回去，繼續在我們這裏留觀，明天這個時候再走，因爲有些頭部外傷的人出血很慢的，你現在頭顱CT沒看到出血，不代表明天沒出血，甚至有些人是3天后都還有出血可能的，所以得持續觀察。

不是吧，醫生，我還要開工的，請假要扣錢的。牛哥說。再說CT也看到我只是皮外傷嘛，不是麼。

現在看起來是這樣，晚點是不是我還不敢說。醫生有些不耐煩了，剛好這時候又有別的危重病人送過來。

牛哥前後思慮了一下，雖然有些不願意，但還是採納了醫生的建議，暫時不回去了。多觀察一天也是好的，萬一真被醫生這烏鴉嘴說中了，那就全完了。腦出血的病人牛哥見過，單位去年老王就是腦出血走的。一想到這裏，牛哥下定了決心，跟單位請多一天假。反正正當理由，又不是消極怠工。

留觀了一天，沒發現啥異常。護士特別叮囑的自己觀察有沒有頭痛加重、頭暈、噁心嘔吐加重等情況，都沒有，頭痛反而減輕了。

牛哥終於放心了。

離開急診室時，醫生也準備下班了，特意再叮囑了牛哥，回去也還要繼續觀察的，一般三天後如果沒事基本就沒事了，如果有頭痛頭暈等不舒服，一定要及時回來看。

牛哥連聲應着，燒高香保佑自己平安無事。

出急診科的時候是上午10點，到了下午2點的時候，牛哥被人急急忙忙送了過來。

沒錯，這次是被自己侄子送回來了。

牛哥昏迷了。

侄子說，叔叔上廁所的時候，突然又摔倒了，人也昏迷了，怎麼也叫不醒，沒看到傷到哪了，說不定又是撞到頭了。

家裏人手忙腳亂報了警，嫌等車太慢，直接開車把牛哥送過急診科來了。

接診的醫生換了，不是昨天那個醫生。這個醫生姓吳。

吳醫生從上一班醫生口中瞭解到牛哥這個患者，知道這是個摔倒後顱腦外傷的病人，做過CT沒問題，但現在又昏迷了。

首先得搞清楚是先昏迷後摔倒，還是先摔倒再昏迷。如果是前者，那就說明顱腦有新發情況了，可能真的有出血了導致了昏迷，所以纔會跌倒。如果是後者，那就可能是意外跌倒導致昏迷，不一定是腦出血。

怎麼呼喚牛哥都醒不過來，是昏迷了。幾個護士迅速接了心電監護，血壓還好，心率偏快。但牛哥的口脣輕微發紺，吳醫生留意到了這個細節。護士提醒，這是個慢阻肺的病人。

吳醫生看了牛哥瞳孔，瞳孔雙側基本還是對稱的，但對光反射沒那麼靈敏了。糟糕了，可能真的是腦袋出了問題。吳醫生內心擔憂。

趕緊，再安排顱腦CT檢查！

千算萬算，都算不到病人會在顱腦受傷後差不多接近30個小時了才發生腦出血。吳醫生暗自思忖，一般病人24小時內沒問題都沒啥事了，雖然也有3天后出血的病例，但極少。眼下這個病人真是倒黴。

同時吳醫生也隱隱擔心，擔心上一班醫生沒有把病人多留幾天觀察，病人現在出事了，如果回頭找麻煩，那就真的是啞口無言了。

不管這麼多了，先做了CT再說。

幾個人推着牛哥迅速奔向CT室。

一路綠燈。

結果出來了！

吳醫生一看，內心緩和了不少，但同時疑惑又上來了。CT裏面沒有看到明顯的腦出血跡象，僅僅是有些水腫可能。也沒有看到明顯的顱骨骨折。

如果患者真的有腦出血，那麼此時做CT是肯定能看到密度增高影的。腦組織本身密度比較低，跟血液對比明顯，很容易分辨的。

但病人竟然沒有腦出血！

看來方向錯了，吳醫生陷入了沉思，大腦迅速飛轉着，思考各種可能性。

既然CT沒看到患者有腦出血，那患者肯定沒有腦出血。但患者確實是昏迷了啊，現在都還叫不醒，已經差不多有半個小時了。而且根據CT所見，患者大腦半球有些改變，考慮是水腫。

爲什麼會有腦水腫呢？這是問題。

除了腦出血以外，最常見的就是腦梗死了！

一想到這個可能性，吳醫生後背就狂冒汗。

患者沒有腦出血，但不能排除有沒有腦梗死。吳醫生跟家屬說。但腦梗死早期（24小時內），CT是很難看得出來的，所謂的腦梗死，就是腦部血管嚴重狹窄或者被堵住了，血液流不過去，部分大腦組織會缺血缺氧，然後死掉。這個過程的早期，CT上沒有明顯變化，可能僅有些許水腫。而過了24小時，或者48小時後，腦組織缺血壞死嚴重了，這時候就能看到很明顯的低密度影了。

吳醫生花了幾分鐘時間跟家屬解釋了診斷的可能性及風險。

如果真的是大面積腦梗死，患者隨時一命嗚呼。

我叔一定是腦梗死麼，病人侄子問，聽說這個病很嚴重的。他嘴脣都在顫抖，對於這個差不多20歲的年輕人來說，這種情況他見得少，或者說沒見過，害怕是自然的。

也不一定就是腦梗死，大面積的肺栓塞也是可以導致昏迷的，此外還有很多別的原因，但現在看起來可能性不高。吳醫生解釋說。

說到這裏，吳醫生突然變得警惕起來。

這是個公交車司機，前後發生了兩次摔倒，這一次摔倒同時還有昏迷，除了考慮腦袋的問題，還真的要警惕肺部有沒有問題啊。再說，剛剛查體的時候發現患者口脣稍微有些發紺，這也是缺氧的一個表現啊。

難不成，患者不是腦袋的問題，而是肺的問題？患者由於長期久坐，又吸菸，會不會有肺栓塞呢？一旦患者發生肺栓塞，血流過不去，大腦也會缺氧缺血，也會發生摔倒、昏迷，甚至會猝死！

一想到這個可能性，吳醫生臉色大變。

趕緊讓規培醫生給病人拉了個心電圖，讓護士抽了血化驗，做動脈血氣分析。同時聯繫CT室，準備再去做個CT，而且要做個增強掃描。

心電圖結果馬上出來了，提示右心電壓高。

一看到這個結果，吳醫生就更加擔心了。心電圖看到患者右心壓力增高表現，這意味着患者真有可能有肺栓塞啊，試想一下，右心室的血液是泵入肺動脈的，如果肺動脈被血栓堵住了，那麼右心室的血就很難順利泵入肺動脈了，這勢必會導致右心室拼了命地泵血，自然會導致肺動脈、右心都高壓。

但因爲患者平時就有慢阻肺這個病，這個病到了中後期，也可能導致肺動脈高壓，所以吳醫生也不好即刻就判斷牛哥有肺栓塞。但最起碼，心電圖沒看到有心肌梗死可能，要知道，心梗也會導致無聲無息的昏迷的，患者來不及表現爲胸痛，就可能直接昏迷了。

怎麼辦？

還是得看CT！

尤其是胸部CT增強掃描！

但現在，患者血壓開始走低了。

糟糕了。

最擔心的結果發生了，患者血流動力學不穩定了，預示着病情進展了。

趕緊聯繫ICU，不管是不是腦梗死或者肺栓塞，先送上ICU監護治療，先把命穩住再說，這時候強行做任何檢查，都可能讓患者陷入絕境，風險太高了。吳醫生跟家屬溝通，這時候病人的老婆也到場了，她已經花容失色，癱坐在凳子上。

同意去ICU。

ICU醫生也來了，說患者病情很重，隨時可能有死亡可能，要有心理準備。而且ICU花費很高，一天下來除去醫保報銷的可能還要自己掏幾千塊錢。

現在不是錢的問題了，先救我丈夫的命再說。她突然失聲痛哭起來。

簽了字。

上ICU，已經用上了升壓藥物，血氣分析結果也出來了，提示患者有缺氧，ICU醫生迅速爲患者氣管插管，接了呼吸機。有了呼吸機的保障，就不怕患者缺氧死掉。

但患者爲什麼會昏迷，是腦梗死還是肺栓塞，或者是其他的問題，依然不知道。

大家更傾向於肺栓塞可能。

但神經內科醫生過來會診了，她認爲絕對不能排除腦梗死可能。原因是患者剛剛CT看到有腦水腫改變，而且患者是突然陷入昏迷的，瞳孔對光反射遲鈍，四肢軟癱。要想證實腦梗死很容易，做個頭顱MRI就可以了，但是MRI操作需要花費20分鐘時間，呼吸機也不能帶進去，任何金屬東西都不能帶入，這根本就操作不了嘛。

既然MRI做不了，那就只能再做CT了。

病人現在病情重，做什麼檢查都是不太方便的了。

但是B超是可以做的，我們讓B超室的老師過來，給患者做下肢血管彩超，如果發現有明顯的血管內血栓形成，那就更加傾向於是肺栓塞了。肺栓塞的血栓怎麼來的？絕大多數都是下肢靜脈血栓形成脫落隨着血流發現來的。

只要發現下肢血管有血栓，那麼肺栓塞的診斷就十有八九了。大家一致同意。

大家注意了嗎，患者的左小腿是稍微水腫的，這的確要考慮真的有靜脈血栓形成可能。血栓一旦形成，血流回流不暢，多餘的血液會漏出到皮下軟組織，就表現爲水腫。

道理很簡單。

彩超室的老師被迅速請了過來。

一看，我的媽啊，果然，患者左側大腿的膕靜脈、小隱靜脈都有血栓形成啊！

而且血栓還不少。

這是個重磅發現！

大家看了結果後，都倒吸了一口涼氣。

就是肺栓塞了！溶栓治療吧！有醫生提建議了。如果下肢的血栓真的脫落了流入肺動脈，堵住肺動脈，血液過不去，患者分分鐘會死掉的，呼吸機也救不了它。必須用藥物溶解掉血栓，恢復肺動脈血流通暢，纔有一線生機。

即便不是肺栓塞，是腦栓塞，一樣需要溶栓治療啊。現在發病還不到3小時，還有機會溶栓的，等時間過了就沒意義了。還有的醫生說。道理很簡單，如果真的是血栓堵住了腦血管，要想治療，也只有藥物溶解掉血栓，恢復大腦血流通暢性

但大家還是考慮肺栓塞的可能性高。

爲什麼？

很簡單。

患者有下肢靜脈血栓形成，血流方向是這樣的，下肢血流首先會進入腔靜脈右心房右心室肺動脈肺毛細血管肺靜脈左心房左心室主動脈全身各器官動脈，包括腦動脈毛細血管靜脈腔靜脈......

週而復始。

下肢血管的血栓只能流入肺動脈，它不可能進一步流入肺毛細血管的，因爲血栓個頭比較大，鑽不過去毛細血管網，別說毛細血管網，即便是小一些的肺動脈分支，血栓都鑽不過去，所以下肢靜脈的栓塞不可能進入左心，也就不可能導致腦栓塞。

綜上分析，患者肺栓塞的可能性最高。

但要想馬上溶栓治療，也是不行的。因爲溶栓治療的風險很大，溶栓藥物一個不小心就可能搞到出血了，這是它的常見的副反應。搞到皮下出血那沒什麼，那萬一搞到腦出血呢？那豈不是玩完了？

所以溶栓治療一定要慎重！一定要評估收益大過風險才能做。一定要做到穩賺不賠。

主任發話了，等等看患者血壓穩定一下了，呼吸氧合也得到了基本的維持，再推出去CT室，再做一次胸部CT增強掃描，打造影劑的，就一目瞭然看到到底有沒有肺栓塞了，如果真的有肺栓塞，該溶栓我們再溶栓。現在都還沒有直接證據，直接上溶栓藥，萬一出了問題，我們都喫不了兜着走。

主任眉頭緊皺，壓力不小。

大家一致同意。

第二天一大早，主任來了，看到患者情況比昨日穩定了一下，升壓藥的劑量也往下調整了，呼吸氧合也還湊合。

跟家屬溝通好，去做CT吧，充分告知風險，隨時在路上死掉可能。簽好字再去。主任反覆叮囑。

家屬沒有頭緒，一切只能聽醫生的。

兩個醫生，一個護士，一個護工，帶着轉運呼吸機，還有幾個推注泵，升壓藥，各種搶救藥品，推着病人緩慢出發。

順利到達CT室。

先掃描胸部，看看肺栓塞到底有多嚴重。醫生告訴影像科醫生。如果厲害的話，等下回去就要給他用溶栓藥物了，死馬當活馬醫。

可是胸部CT掃描一趟下來後，醫生失望了。

ICU醫生瞪大了眼睛，看了好幾遍，愣是沒發現哪裏有肺栓塞。

患者雙側肺動脈都好好地，各個分支也沒有很明顯的栓塞跡象。

這哪裏是肺栓塞啊！

可是，患者明明有下肢靜脈血栓形成的啊，肢體也有水腫啊，心電圖提示右心高電壓，而且患者又突然陷入昏迷，不是肺栓塞又會是什麼呢？

ICU醫生大腦快速飛轉後，當機立斷，說重新掃描一遍頭顱吧，做個頭顱CT看看，也差不多到時候複查了。

機子一掃描頭顱，衆人均大爲驚訝。

患者雙側額顳頂枕葉、基底節區低密度改變，真的是大面積的腦梗死啊！而且全腦瀰漫性水腫。

腦梗死啊！

不是肺栓塞！

ICU醫生終於得到了病情的真相。

這時候距離患者發病差不多24小時了，顱腦CT終於發現了腦梗死的顯著跡象了，患者真的是腦梗死！神經內科醫生說的沒錯！

轉運隊伍小心翼翼帶着病人回到了ICU。

大家圍了過來，正商討下一步如何處理，也再次請了神經內科醫生過來。

夠嗆，這個腦梗死的面積足夠大，而且水腫非常明顯，看樣子已經有腦疝了，預後極差，隨時會死掉。主任說。

什麼叫做腦疝？ICU醫生告訴家屬，顱骨空間就這麼點大，如果有腦出血，勢必會導致顱內壓力變大，那就壓迫腦組織，大腦裏面有些坑坑窪窪邊邊角角的，某些腦組織可能會被壓力壓入角落，甚至擠入狹縫，這就更加導致腦組織受壓出現功能障礙了，這就是腦疝。嚴重的腦疝會導致呼吸心跳立馬停止。

就在大家商討如何下一步處理時，護士大喊，患者心跳停了！

主任罵了一句粗口。這是意料之中的，是最怕的，但偏偏發生了。

患者真的是腦疝了。

雖然一開始已經用了脫水降低顱內壓的藥物，但顯然比不上病情進展的速度。

這種由於大面積腦梗死、腦疝引起的心跳停止，真的是回天乏術。

搶救了30分鐘，依然沒有任何恢復的跡象。

患者一動不動躺在病牀上，全身發紺，沒了。

主任說，停止按壓吧，跟家屬做好溝通工作，宣告死亡吧，沒意義了，再搶救也是徒增病人痛苦，按斷肋骨就難看了。

雖然不願意面對，但事實就是這樣。

牛哥死了。

家屬無法接受這個事實。

好端端的爲什麼會發生腦梗死呢。

醫生也沒有給到非常完美的解釋。患者的一切跡象都指向肺栓塞。第一次摔倒可能也是肺栓塞，但當時不嚴重，第二次摔倒可能也是肺栓塞，血栓脫落導致了第二次栓塞，然後昏迷了，這是很完美的解釋。但是CT不認啊。CT血管造影是金標準。

那就只有屍體解剖了。

醫務科出面了，事情搞大了。

屍體解剖順利進行，這是第一步，接下來肯能會有官司，主任說。

屍體解剖報告明確了患者左側肢體血栓存在，同時也明確了患者真的有大面積腦梗死，因爲有大量血凝塊樣物質，血管腔內存在大量血栓。

真的沒有肺栓塞。

但是，重大的發現在這裏：

患者心臟的房間隔可見卵圓孔未閉合，形成兩處圓形缺損！缺損直徑有2cm！

終於找到真兇了！

大家可能不懂什麼叫做卵圓孔。這裏稍微解釋一下，正常人的心臟是分左右兩邊的，左心房、左心室，右心房、右心室，左心房、右心房是緊貼着的，正常情況下是不相通的。但在胎兒期左右心房之間是有卵圓孔溝通的，出生後才逐漸關閉，但仍有20%-30%的人雖然功能上關閉（血流過不去）了，但解剖學上未完全關閉，這就是卵圓孔未閉。

卵圓孔未閉，這是一種先天性心臟病了，它不一定會有症狀，輕者全無症狀，重者可能有勞累後氣喘、胸悶等不舒服。牛哥的慢阻肺，到底是不是慢阻肺，不好說，最起碼可能不是單純的慢阻肺，說不定當時出現的氣喘跟這個卵圓孔未閉也有關係。

因爲一般情況下都是左房壓力高過右心房，血液只會從左心房流入右心房，但是久而久之，右心房血液多了，壓力也變大了，可能就會逆轉過來了，導致右心房的血液可能流入左心房了，就是流回頭了。