原標題：昂貴“神藥”帶火特藥險，每年百元保費真能“撬動”百萬特效藥嗎？

中國首個CAR-T細胞治療類產品—阿基侖賽注射液（奕凱達）近日上市，產品售價高達一針120萬元。

4月，可讓腫瘤消失的“黑科技”—每月32800美元的靶向藥拉羅替尼獲藥監局批准。

在科技不斷刷新癌症治療方法的今天，一批前沿抗癌藥從實驗室走向臨牀，爲癌症患者帶來希望。數據顯示，這一年時間裏已有逾200位患者從奕凱達中獲益。但動輒百萬的治療費用將大部分患者拒之門外。

面對高昂的治療費用，許多消費者尋求商業醫療保險來覆蓋藥費，保險公司也應聲推出特藥險和特藥責任。但小衆的羣體、未知的理賠風險以及複雜的要求讓“神藥”下凡之旅充滿挑戰。

每年百元“撬動”百萬特效藥

自2018年8月首款特藥險面世以來，爲癌症患者解決院外購藥保障空白的特藥險產品層出不窮，比如橫琴人壽抗癌特藥險、泰康在線抗癌特藥保障等。另外還有專門針對 CAR-T治療的細胞免疫療法的產品，如平安細胞免疫療法、新華特定細胞免疫療法醫療等。

癌症特藥險的優勢在於投保較寬鬆，部分產品投保年齡可高達80歲，產品健康告知寬鬆，被普通醫療險拒保的已有結節、腫塊的人也可獲保。另外保費相對高昂的藥價也可接受，百萬元的保額一年的保費一般在幾十到數百元之間（年齡不同保費會有一定差異）。

此外，相當多省市的惠民保也將特藥責任納入其中。在2020年至2021年已上線惠民保項目中，有超80%惠民保項目都有院外自費腫瘤特藥責任，以商保正面清單的形式納入的特藥數量平均爲20種。2021年7月26日上線的北京市惠民保北京普惠健康保，更是納入了100種海內外高額特藥。

加入特藥責任後，患者負擔降低顯著。以北京普惠健康保所含的特藥歐狄沃（納武利尤單抗）爲例，此次納入的適應症包括肺癌、胃癌、頭頸癌，參保人以健康人羣身份參保後，一旦罹患疾病，扣除免賠額後可賠付60%，預計個人負擔費用有望從39.96萬元降低到4.89萬元左右。

在新版惠民保中，多地通過增加CAR-T療法、擴容特藥等擴大保障範圍。如2022版滬惠保新增CAR-T醫療保障，該責任0免賠額，最高賠付金額達50萬元。同時新增15種海外特藥保障，擴大國內特藥。杭州也將質子重離子療法、CAR-T療法納入“杭州市民保2022”保障範圍。

CAR-T納入保險責任後，已爲部分患者緩解了壓力。據寧波惠民保產品“天一甬寧保”特藥服務商圓心科技的數據，僅5月便有兩位淋巴瘤患者報銷CAR-T細胞治療產品奕凱達的費用共計141.6萬元。

特藥險設計仍有限制

儘管特藥險和惠民保的存在，讓患者在高額醫療費用的高壓下能獲得一絲喘息空間，然而其在設計上仍有一定限制。

以特藥險爲例，保險責任一般將先天性癌症除外。另外，保險公司會設置指定的藥品清單，在清單範圍外的藥品不予賠付。

特藥險的保障期限是一年，一旦罹患癌症，特藥險將不可續保。用藥期限一般爲1-3年，而且消費者須確診並完成處方審覈後，才能獲取保障期內的藥物。

賠付比例也需要留意，一般來說，基本醫療保險目錄外的惡性腫瘤特種藥品是100%賠付，基本醫療保險目錄內的分兩種情況：已經從醫保獲得特藥費用補償的100%賠付，未從醫保獲得補償的按60%賠付。

另外，特藥險對於年輕人來講每年可能僅需一杯奶茶的錢，但對於癌症高發年齡的投保人來說，保費略顯昂貴。以泰康在線抗癌特藥保障（升級版）爲例，60歲投保人每年的保費超過千元，保費與保障範圍更廣的百萬醫療險相差無幾。

有資深精算師向界面新聞表示，特藥險的目標客戶是因各種原因無法購買含特藥保障醫療險的人。“說實話癌症特藥險的價格還是很貴的，原因在於這個羣體非常小衆。保險的起源是互助，互助便要有大量的人蔘與進這個項目，攤低出險頻率，共擔成本。特藥險因爲參保人數少，各種成本無法降低，利潤空間有限，保費便沒有了優勢。”

特藥險理賠比例不高

在特藥賠付上，業內普遍擔心因爲特藥較爲昂貴而特藥險和特藥責任相對便宜，一旦發生理賠會對保險產品的可持續性帶來影響。

據瞭解，特藥險和惠民保中的特藥責任的背後都有特藥服務商（“TPA”）的身影。因爲保險公司缺乏特藥責任的定價相關數據，因此需要TPA們提供相應支持。

TPA的運營邏輯是打通“醫-藥-險”間的阻隔：TPA靠開設或和院外特藥藥房合作，獲得大量客戶資源，憑藉帶量採購與醫藥公司談判，從而獲得藥品價格上的優惠。這也解釋了爲什麼無論特藥險還是惠民保特藥責任都有特藥清單。

根據中再壽險與鎂信健康共同發佈的報告《2022年惠民保可持續發展趨勢洞察》，院外特藥正面清單式的專業設計，將治療當地高流行的重大疾病藥品納入清單，能夠起到合理控費作用的同時，通過動態化的調整風險可控地將創新藥品和先進醫療技術納入清單，與基本醫保用藥目錄進行動態銜接，讓有限的基金支付更多更好的藥品。

目前，惠民保的特藥理賠比例仍不高。以滬惠保2021年理賠數據爲例，其特藥賠付總額爲5336萬，佔賠付總額達8.7%。

另據BCG發佈的《中國腫瘤特藥支付報告》，2019年健康險爲腫瘤特藥承擔的支出佔腫瘤特藥市場5%，佔商業健康險年賠付額僅1%。

對此，衆託幫聯合創始人兼總經理龍格向界面新聞表示，特藥主要針對部分疾病的某些階段或情況，疾病有發生率，特藥也有適用範圍比率，實際需要用到的比例並不高，假設1%的患病率和10%的藥品使用率，實際享受到特藥責任的人羣比例應該低於萬分之十。

有業內人士坦言，低特藥理賠水平或許對保險公司有利，但對於TPA和藥企，通過加入清單而大幅提升銷售水平纔是他們的目的。

藥明巨諾聯合創始人、董事長兼首席執行官李怡平曾表示，創新藥的支付問題如無法解決的話，再過3到5年，可能會有80%的創新藥企出現倒閉。

2020年9月，黏多糖貯積症Ⅱ型（MPS II）的特效藥——海芮思獲批上市，2021年3月就被納入蘇惠保保障目錄。但10月開始發售的2022年版蘇惠保中，海芮思已經被調出目錄。據不完全統計，蘇州患有MPSⅡ的僅有4人。

龍格指出，未來想要提高理賠比例，特藥目錄需要納入更多種類的特藥，包括一些罕見病。

在這件事上，醫保已經向前一步。2021年，治療脊髓性肌萎縮症（SMA）的特效藥利司撲蘭加入醫保。

在未進醫保時，利司撲蘭的價格高達70萬元/一針。2021年，經過8輪艱苦砍價談判，利司撲蘭從70萬元一針降至3.3萬元後納入醫保目錄。今年，利司撲蘭主動申請降價，調整後價格爲每瓶1.45萬元。照此計算，利司撲蘭按患者體重給藥，這款藥物的最低治療年費用只要15萬元。