南方財經全媒體記者 鄭嘉意 實習生 孫海洋 北京報道

保險理賠是保險合同的重要組成部分，也是保險公司履行保險責任的重要環節。

隨着保險業不斷發展，保費規模壯大的同時，關於保險理賠的各項爭議也浮出水面。國家金融監督管理總局發佈的2023年一季度保險消費投訴情況通報指出，一季度涉及人身保險公司投訴中共有疾病保險糾紛2692件，佔比達18.2%。

中國人民大學財政金融學院保險系主任、中國保險研究所所長魏麗指出，好理賠服務更需要有量化的衡量指標和努力方向。“過去，行業已形成針對保險公司合規經營的衡量指標，但缺乏從消費者角度判斷理賠服務水平的一套客觀的、透明的衡量指標。”

當下，保險公司的理賠服務質量究竟如何？好的理賠服務呈現出哪些趨勢？

2024年開年之際，針對上述問題，南方財經全媒體記者統計25家人身險公司2023年理賠服務報告發現，當下，保險公司理賠服務呈現三大趨勢：一是賠付金額增長、獲賠率升高；二是理賠速度加快，醫療險小額賠付、重疾險一日賠等服務得到普及；三是智能化趨勢顯著，互聯網理賠模式持續創新。

據記者不完全統計，截至當下，已有25家人身險公司發佈2023年理賠服務數據，賠付金額共計1702.3億元，中國人壽、平安人壽、新華保險年賠付金額均在百億以上；中郵保險、橫琴人壽、德華安顧人壽賠付金額同比增長超30%。

賠付水平上，泰康養老、中國人壽、平安人壽等13家公司案件獲賠率在97%以上；新華保險等3家公司小額案件獲賠率在99%以上。同時，平安人壽、中國人壽、人保壽險等6家公司最快理賠時速均在1分鐘以內；中國人壽、人保壽險、新華保險等5家公司平均賠付時長低於2天。

25家壽險公司日均賠付68.1億 平安、國壽、泰康等機構獲賠率均高於99%

已公示數據的25家人身險公司中，賠付金額與機構規模高度相關。25家公司共計賠付1702.3億元，其中，中國人壽總賠付金額達599億元、平安人壽爲442億元、新華保險爲159億元、泰康人壽爲94.9億元、泰康養老爲94.3億元，人保壽險及平安健康險分別73.42億元及57.8億元。

（圖片信息：25家人身險公司2023年賠付金額）

同時，中郵人壽、橫琴人壽、德華安顧人壽賠付金額較2022年有較大增長，增幅分別爲43.97%、32.9%及30.33%；剩餘新華保險、中國人壽、農銀人壽等7家公司賠付金額增長亦在10%以上。

（圖片信息：部分人身險公司2023年賠付增長水平）

值得一提的是，在最受投保人關注的獲賠率數據上，多家公司表現出色。25家公司中，共有13家機構對理賠獲賠率作出公示，相應數字均在97%以上，其中泰康養老以99.9%的獲賠率領先行業。這也意味着，上述公司中，大部分案件均得到較好處理。

（圖片信息：部分人身險公司2023年理賠獲賠率）

惡性腫瘤年輕化 部分險企已啓動“重疾一日賠”

重疾險與醫療險是人身險理賠案件中較爲主流的兩類。因醫療險主要通過報銷醫療費用方式賠付，重疾險按保額賠付，故而理賠規律上，各家保險公司賠付案件以醫療險居多，賠付金額則以重疾險爲重。

以大型保險機構數據爲例。理賠年報顯示，2023年，平安人壽重疾理賠總計賠付24.9萬件，佔賠付件數5%；賠付金額221億元，佔賠付總金額50%。

業內人士指出，重疾險賠付額逐年遞增，出險率呈上升且年輕化趨勢，惡性腫瘤已經成爲賠付主因。

統計數據顯示，惡性腫瘤與心腦血管疾病已成爲高發疾病。其中，人保壽險、中宏人壽、中郵人壽等10餘家公司惡性腫瘤賠付佔重疾案件賠付比重均在50%以上，德華安顧人壽惡性腫瘤佔比高達91.5%。

同時，中國人壽理賠數據指出，公司承保的25-45歲人羣重大疾病發現率已從2013年的萬分之6.3，提升至2022年的萬分之12，重大疾病理賠呈現年輕化的趨勢。

平安人壽理賠數據則指出，各類重疾中，女性應重點留意甲狀腺惡性腫瘤、乳腺惡性腫瘤、肺惡性腫瘤、結直腸惡性腫瘤與宮頸惡性腫瘤；男性則應留意肺惡性腫瘤、甲狀腺惡性腫瘤、結直腸惡性腫瘤、肝惡性腫瘤及胃惡性腫瘤。

面對重疾險賠付，業內人士對記者表示，重疾險最易引發理賠糾紛。“一賠付金額高，保險公司審覈更爲嚴格，甚至可能存在惡意拒保亂象；二是重疾險條款較多，容易出現‘代理人未對格式條款盡說明義務’一類問題，消費者對條款不瞭解，進一步產生糾紛。”

記者注意到，針對上述問題，中國人壽、農銀人壽已開啓“重疾一日賠”服務，通過提升理賠、便利理賠流程優化投保人理賠體驗。其中，中國人壽推出的“重疾一日賠”現已涵蓋重大疾病賠付中佔比最高的惡性腫瘤和部分心腦血管疾病，2023年賠付24.4萬件，賠付金額近112億元，符合標準的重大疾病賠案中近95%賠案可實現一日賠付。

呼吸道疾病高發 線上問診普及

從醫療保險比例看，當前，我國部分居民已有較好的風險保障意識，多層次醫療保障體系逐步健全。

例如，平安人壽數據顯示，2023年，客戶醫療花費分佈中，社保佔比達47%、商業保險達37%、自費部分僅爲16%；新華保險《康健華尊醫療保險（費率可調）》理賠數據中，特定疾病理賠基礎醫療報銷佔比51%、保險公司醫療賠付爲45%、客戶承擔部分僅爲4%。

疾病方面，多家保險公司理賠報告指出，2023年，我國呼吸道疾病高發，已成爲醫療險賠付主因之一。

中郵保險指出，2023年，呼吸系統疾病理賠已佔公司疾病出險原因78.42%；平安人壽指出，呼吸道感染已成爲0-17歲青少年最高發疾病；人保壽險指出，肺炎、支氣管炎等疾病在秋冬季節發病率達到高峯；平安健康險門診理賠數據則指出，2023年呼吸系統疾病賠款佔比達18.6%，同比上升65%。

值得一提的是，在呼吸道疾病高發的秋冬季節，不少保險公司的線上問診服務受到投保人廣泛歡迎。

2023年秋冬季節，肺炎支原體抗體、流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、諾如病毒輪番活躍，各地兒童專科醫院以及綜合醫院的兒科出現看病人數暴增、掛號就醫和住院難等現象。在此背景下，對比線下就診，線上問診節省了時間、精力，更能避免病情不明時的交叉感染，爲線下醫院分流，緩解醫療資源擠兌問題。

其中，平安人壽推出的平安臻享RUN（2023）在2023年四季度累計諮詢兒童類疾病、發燒類、呼吸道感染等問診數十萬次，爲近千位客戶提供門診預約協助服務。

智能化趨勢明顯 在線報案、理賠比例大幅提升

從行業趨勢看，智能化是保險理賠服務的主要方向之一。隨着傳統保險機構數字化轉型陸續完成、數字化模式運營的互聯網保險持續優化，以及醫療票據、醫療病歷的全面電子化，互聯網保險理賠全面線上化、自動化正在成爲可能。

《中國保險理賠服務數字化發展報告》指出，近幾年我國保險公司賠付金額呈現逐年穩步上升趨勢，理賠服務體驗也持續優化，保險公司理賠平均數字化率接近90%。

《2023年互聯網保險理賠創新服務研究報告》顯示，互聯網保險到2030年的保費收入規模將比2022年增長近6倍，或超2.85萬億元，通過互聯網渠道銷售並完成理賠的金額將接近1萬億元。

伴隨互聯網保險用戶規模的持續壯大，買保險容易、理賠難的痛點成爲了互聯網保險行業亟須解決的問題。對此，多家保險公司發力智能理賠服務，在便利用戶的同時強化服務能力。

其中，中國人壽2023年以來試點全程無人工理賠項目，人工作業時間縮短超90%，試點地區自動通過賠案比例爲5%-15%。此外，中國人壽推出醫療電子發票理賠環節應用，2023年電子發票賠案量近508萬件，賠付金額超53億元，賠付時效0.30天；同時，電子發票提醒報案量56.7萬件，賠付金額超6億元，賠付時效0.14天。

記者注意到，中國人壽還曾在2023年10月申請“一種保險理賠數據處理方法和裝置”專利，公開號CN117314655A，用於解決現有的服務系統技術設施數據處理流程效率和處理質量相對較低的問題。

保險公司之外，亦有多家中介機構強化智能理賠服務。例如，2023年，騰訊微保升級平臺服務體系，從投保前、中、後三個環節打造貫穿用戶全生命週期的“保險幫手”，其平臺超98%的人身險用戶選擇通過微保小程序報案，超85%的車險用戶使用車險理賠服務查進度。

螞蟻保平臺中，2023年，合作保險公司累計向用戶理賠超過231億元，同比增長23%，其“安心賠”承諾全程協賠和速度保障，已在健康險和意外險領域實現規模化覆蓋，包括門診險、住院醫療險、重疾險和意外險，涵蓋12家保司的90款產品。

螞蟻保理賠科技負責人方勇表示，公司和合作保司希望打造業內最高水準的理賠服務，規模化覆蓋、透明化展示、理賠時效快、協賠服務好。“理賠是保險業發揮救濟功能的關鍵環節，在這個環節比拼體驗，能給用戶帶來更好的體驗感和獲得感。”

（作者：鄭嘉意，實習生，孫海洋 ）