慢性乙肝的抗病毒治療，指南推薦首選強如干擾素-α（IFN-α）、恩替卡韋、替諾福韋、丙酚替諾福韋（TAF）。在我國，恩替卡韋的使用比較廣泛，在大部分患者能夠取得病毒的強效抑制，但是仍有少數患者表現爲應答不佳。對於這類患者，換用其他抗病毒藥物會取得更好的療效嗎？

病例介紹

患者隋某，男，47歲，發現乙肝“大三陽” 22 年，既往肝功正常未治療。2018年1月出現輕度乏力納差來我院就診，查肝功異常。有乙肝家族史，其母親有慢乙肝病史，一舅舅因肝癌去世。

門診化驗檢查：肝功：ALT 249 U/L，AST 125 U/L，餘項正常；乙肝五項：HBsAg 3656 IU/ml，HBeAg 110 C.O.I，HBeAb 155 mIU/ml；AFP正常，HBV DNA 6.88*107 IU/ml，B超提示慢性肝損害。診斷：慢性活動性乙型病毒性肝炎。

治療經過：抗病毒治療給予ETV 0.5 mg，每日一次；雙環醇保肝、降酶治療。12周複查，肝功轉氨酶恢復正常，HBV DNA 2.5*104 IU/ml。停用雙環醇，繼續服用恩替卡韋；36周複查，肝功轉氨酶正常，HBV DNA 2.0*104 IU/ml。48周複查，HBV DNA 2.1*103 IU/ml，繼續服用3個月，複查HBV DNA 1.5*103 IU/ml。考慮患者對ETV應答不佳，換用富馬酸丙酚替諾福韋（TAF），服用3個月時複查HBV DNA< 20IU/ml。

用藥分析

患者中年男性，有乙肝、肝癌家族史，診斷病毒性肝炎慢性乙型活動性明確。發病時“大三陽”，病毒複製水平高，使用 ETV 抗病毒治療，病毒水平下降，但在48周時，HBV DNA仍然低水平復制，繼續治療病毒下降不明顯。

研究表明，ETV應答不佳患者繼續原方案應答率低，而且可能增加耐藥風險，另外考慮到患者中年男性，有肝癌家族史，病毒長期複製遠期HCC發生風險也可能升高。

國際指南推薦，ETV 應答不佳、病毒學突破/耐藥的患者，可換用TAF作爲治療方案。

TAF是替諾福韋靶向前體藥物，相對於其它核苷（酸）類似物 （NA）具有如下優勢：具有更強的抗病毒作用；安全性高，有效劑量低，無腎臟、骨病、鈣磷代謝的不良反應；尚未發現基因型耐藥突變。近期報道，TAF長期使用能更大可能降低肝癌的發生。因此，與其他一線推薦的抗病毒藥物相比，TAF具有更明顯的優勢和地位。

本例患者換用TAF治療3個月後，複查HBV DNA 降至檢測下限，HBV DNA得到了有效的控制，降至檢測下限。

結語

在替諾福韋、TAF上市之前，慢性乙肝抗病毒治療應答不佳的患者通常是加用無交叉耐藥的藥物。隨着TDF、TAF的出現，對這種患者處理方式也發生了變化，如採用ETV者可換用TDF或TAF，考慮長期使用安全性問題，TAF要優於TDF。

本文原創：菊梅肝病醫生集團

菊梅醫生集團，成立於2016年，是國內首家衛生主管部門批准成立並進行工商註冊的肝病專科醫生組織。集團由原解放軍第302醫院陳菊梅、張玲霞、張鴻飛、王慧芬、李筠等8位肝病知名教授共同發起，匯聚三甲醫院副高以上肝病專家百餘名，致力於連接國內外肝科優勢資源、先進技術和管理理念，通過專業化、規範化和智慧化經營戰略，推動中國肝病防治事業發展。2018年獲微醫集團戰略投資，共同打造肝病垂直領域線上線下一體化服務供應生態體系。(如需享受更多服務可訪問微醫app特色服務“消化肝病”，更多福利諮詢請加醫生助手V信：wuzhenzs )