如何合理選擇肺栓塞的確診方法？

急性肺血栓栓塞症（pulmonary embolism，PE）大家都不陌生，在臨牀上十分常見，該疾病主要病理生理特徵和臨牀表現爲肺循環和呼吸功能的障礙。如不能及時確診和治療可能會造成患者死亡。所以對於急性肺血栓栓塞症的評估方法應該高效，並且避免不必要的檢查。

那麼我們到底應該如何操作才能夠及時確診和治療呢？

肺血栓栓塞症確診檢查方法的優劣勢

肺血栓栓塞症的常規檢查方式有很多種，而這些檢查方式各有各有優缺點，讓我們慢慢往下看：

CT肺動脈造影（CTPA）

優勢：

CTPA的優勢非常突出，它可以顯示肺血管內外，栓子形態，部位及堵塞程度，且敏感性（70%-100%）和特異性都非常高（76%-100%）。CTPA還具有無創的優勢。因爲以上這些優點，所以在鑑別診斷時可作爲首選檢查。

CTPA對急慢性血栓、非血栓栓子都有一定的參考價值。

劣勢：

對亞段以下PE檢出率較低（雙能量CT除外），所以針對亞段以下PE檢查需要考慮別的檢查方式。

CTPA徵象：

直接徵象：1.部分充盈缺損；2.附壁充盈缺損；3.完全閉塞；4.“軌道徵”即心充盈缺損；5.肺動脈纖細，腔內灌注減低，不均勻（縱隔窗）。

間接徵象：1.“馬賽克”徵；2.肺梗死竈；3.肺動脈高壓，心臟增大，右心功能不全。

圖爲：CTPA典型徵象

核素肺通氣灌注（V / Q）顯像

優勢：

V/Q顯像在診斷急性肺栓塞的敏感性爲92%，特異性爲87%。V/Q顯像的優點在於不受肺動脈直徑的影響，在診斷亞段以下急性肺栓塞中具有特殊意義。

並且對於患者來說V/Q顯像的輻射劑量低，可適用於臨牀評估PE可能性低、年輕，或存在造影過敏、嚴重腎功能不全等問題的患者。

劣勢：

任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎症、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調，單憑V/Q檢查可能造成誤診，所以臨牀應用需結合低劑量CT排除肺部炎症、腫瘤、慢阻肺等疾病。

V/Q典型徵象：與通氣顯像不匹配的肺段分佈灌注缺損。

圖爲：V/Q顯像

V/Q顯像結果判讀：

⁃ 高度可能：2個或2個以上肺段通氣/灌注不匹配；

⁃ 正常；

⁃ 低度可能：肺段灌注缺損或

⁃ SPECT發現1個或1個以上肺段V/Q不匹配即爲陽性。

磁共振肺動脈造影（MRPA）

優勢：

相對於CTPA，MRPA一個重要的優勢在於可同時評價患者的右心功能。對患者而言MRPA的優勢也很明顯，MRPA無X線輻射，無含碘造影劑，且對急慢性血栓有一定鑑別能力，適用於腎功能嚴重受損，對碘造影劑過敏或妊娠期患者。

劣勢：

對肺段以下水平的PTE診斷價值有限，且檢查時間較長，患者需要長時間保持不動。

圖爲：磁共振灌注成像

肺動脈造影（PA）

優勢：

隨着CTPA技術發展，PA的應用逐漸減少，但它還是肺栓塞診斷“金標準”，敏感性98%，特異性95%-98%。

PA適用於其他檢查不能確診，需要進行肺栓塞介入（或手術前）的患者。

劣勢：

但值得我們注意的是，PA作爲有創檢查，它可能導致患者死亡（0.1％）或發生嚴重併發症（1.5％）。

圖爲：肺動脈造影

超聲心動圖（ECHO）

優勢：

ECHO在提示診斷、預後評估及除外其他心血管疾病方面有重要價值。它可以排除其他疾病，如室間隔破裂、夾層主動脈、心包填塞等。 對中央型肺動脈栓塞診斷也有一定價值，經食道超聲可探察到主肺動脈和左、右肺動脈，敏感性和特異性可達80%-90%。

對於栓子來源於心臟的肺栓塞，可直接觀察到右心繫統的血栓。

ECHO-間接徵象：

1.右心室壁局部運動幅度降低；2.右心室和（或）右心房擴大；3.室間隔左移和運動異常；4.近端肺動脈擴張；5.三尖瓣反流速度增快；6.下腔靜脈擴張。

圖爲：心臟血栓 ，肺動脈高壓

如何診斷疑似肺栓塞的患者

上面我們說了那麼多檢查手段，但到底應該如何選擇還是需要根據臨牀上患者的具體症狀。我們初步可以將疑似肺栓塞的患者分爲兩個大類：血流動力學穩定的患者和血流動力學不穩定的患者。

1. 血流動力學穩定的患者

大多數PE患者在就診時血流動力學穩定，我們有足夠的時間採用系統性法來診斷PE。我們需要做到有效率地診斷出所有臨牀上重要的PE，同時避免不必要的檢查風險。

我們可以選擇性的結合臨牀評估、3層的驗前概率（pretest probability，PTP）評估、PE排除標準（PE rule out criteria，PERC）、D-二聚體檢測和影像學檢查來完成診斷。

只要懷疑爲PE，可通過臨牀格式塔（gestart）評估或經過驗證的PTP評分來計算，結合D-二聚體檢測，這樣可以有較高的敏感性。

而另一種，meta分析表明概率評分可能特異性更高，並且可以提高CTPA的診斷性檢出率。另外，臨牀上還常常使用Wells評分標準。

Wells計算可以分爲低、中、高三檔，當分數低於2分，那麼PE概率低，2-6分，PE概率中等，如果高於6分，則PE概率高。

圖爲：Wells評分標準

如果通過PE的驗前顯示患者爲PE概率低的患者（如PTP

圖爲：PERC篩查標準

完成篩查後，若患者符合所有8條PERC標準，那麼將無需進一步檢測。但如果患者不完全符合8條標準，則需要通過敏感性D-二聚體檢測進一步檢查。

當D-二聚體水平500 ng/mL時，應進行診斷性影像學檢查。

在血流動力學穩定時如需要影像學檢查，CTPA爲首選方式。CTPA的近似有效輻射劑量爲10 mSv，但如果患者有CTPA禁忌證，則使用V/Q歸描。在不能使用CTPA時使用V/Q歸描，應該遵循以下原則：

不論患者臨牀概率如何，V/Q掃描結果正常則無需進一步檢查；

若患者V/Q掃描結果爲PE概率低且臨牀概率低（如Wells評分

若患者V/Q掃描結果爲PE概率高且臨牀概率高（如Wells評分> 6分）需要立即治療；

V/Q掃描結果和臨牀PTP的所有其他組合情況時，都不能確定PE，則需進一步檢查。

如果患者CTPA和V/Q掃描都不能做或不能確診時，則傾向於採用下肢加壓多普勒超聲行無創檢查，以評估是否共存DVT。

雖然超聲心動圖的診斷價值有限，但確診PE患者用於判斷預後時，該檢查最有用（如新發右心室勞損和右心室血栓是不良預後指標）。如果對年輕或妊娠患者擔心累積輻射劑量的問題，MRPA可替代CTPA，但敏感性較低。

圖爲：在血流動力學穩定的基礎上診斷流程

2. 血流動力學不穩定的患者

針對血流動力學不穩定者，我們可以執行以下診斷流程：

如條件允許，建議直接行確診檢查（CTPA）；如條件不允許，則推薦行牀旁超聲心動圖檢查，如發現右心室負荷增加和（或）肺動脈或右心腔內血栓證據，在排除其他疾病可能性後，建議按照PTE進行治療。

並且建議進行肢體CUS，如發現DVT，則可診斷VTE，並可啓動治療。在患者臨牀情況穩定後行相關檢查明確診斷。

圖爲：新版指南確診流程推薦

急性肺栓塞是常見的心血管系統疾病，也是常見的三大致死性心血管疾病之一，所以我們每一次正確的診斷都顯得尤其重要。

資料來源：

1.急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015)

2.WolfeTR, AllenTL.Syncope as an emergency department presentation ofpulmonary embolism[J].J Emerg Med,16(1):27–31.

來源：醫學界呼吸頻道

報道專家：浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院 應可淨教授

內容整理：醫學界CTS報道組-曹公子

校對：臧恆佳

責編：鄭華菊