川航5·14事故報告:"英雄機長"缺氧駕機19分54秒

摘要：這份長達131頁的調查報告顯示，川航“5·14”事故最大可能的原因是當事飛機右風擋封嚴(氣象封嚴或封嚴硅膠)可能破損，風擋內部存在空腔，在風擋左下部拐角處出現潮溼環境下，電源導線被長期浸泡後絕緣性降低持續電弧放電，電弧產生的局部高溫導致雙層結構玻璃破裂，風擋不能承受駕駛艙內外壓差從機身爆裂脫落。6月2日，上游新聞記者獲悉，2018年5月14日，英雄機長劉傳健駕駛的川航3U8633航班風擋玻璃空中爆裂脫落事件的“航空器嚴重症候調查報告”，已於今年5月8日經中國民航局審覈通過。

（原標題：川航“5·14”事故報告披露：無法取出氧氣面罩， “英雄機長”缺氧飛行19分54秒）

6月2日，上游新聞記者獲悉，2018年5月14日，英雄機長劉傳健駕駛的川航3U8633航班風擋玻璃空中爆裂脫落事件的“航空器嚴重症候調查報告”，已於今年5月8日經中國民航局審覈通過。

這份長達131頁的調查報告顯示，川航“5·14”事故最大可能的原因是當事飛機右風擋封嚴(氣象封嚴或封嚴硅膠)可能破損，風擋內部存在空腔，在風擋左下部拐角處出現潮溼環境下，電源導線被長期浸泡後絕緣性降低持續電弧放電，電弧產生的局部高溫導致雙層結構玻璃破裂，風擋不能承受駕駛艙內外壓差從機身爆裂脫落。

報告還顯示，“5·14”事故中爆裂的風擋玻璃爲空中客車公司原廠組件，川航沒有對其進行過維修。機長劉傳健在事故發生後，在高空缺氧環境中還飛行了近20分鐘。

目前，中國民航局已經針對航空器設計、風擋設計及製造、電弧探測與防護、風擋檢查維護、飛行手冊特情處置程序等方面提出了安全建議。

▲右風擋受損後的情況。圖片來源/調查報告

首次披露事故全程：輪胎爆胎，頭等艙靠枕在雅安被發現

調查報告首次披露了“5.14”事件完整事發經過。中國民航局認爲，川航“5·14”事件構成一起運輸航空嚴重徵候。

2018年5月14日，四川航空股份有限公司空中客車A319-133/B-6419號機執行3U8633重慶至拉薩航班，機上旅客119人，機組9人。飛機在航路飛行中，駕駛艙右風擋爆裂脫落，飛機失壓，旅客氧氣面罩脫落，機組宣佈最高等級緊急狀態（Mayday），飛機備降成都。該事件造成一人輕傷、一人輕微傷，飛機駕駛艙、發動機、外部蒙皮不同程度損傷。

2018年5月14日當天6點27分，飛機從重慶江北機場起飛，機長劉傳健擔任責任機長，右座副駕駛爲徐瑞辰。

7點7分5秒，飛機座艙高度6272英尺時，飛機艙音記錄器中出現“嘭”的一聲悶響，機組發現右風擋玻璃出現放射網狀裂紋，機組事後描述爲“非常碎非常花，全都裂了”。7點7分6秒，副駕駛徐瑞辰說“風擋裂了”，同時飛機出現告警信息。

7點7分10秒，艙音記錄器中第二次出現“嘭”的一聲，機長劉傳健隨即表示“我操作”。

30秒後的7點7分45秒，飛機風擋玻璃在6256英尺爆裂，艙音記錄器中出現連續噪音，飛機自動駕駛斷開。機長人工操縱飛機，開始下降高度。飛機下降過程中，多次出現報警信息，機組同地面的聯繫也中斷，飛行區域管制通過多種手段持續呼叫機組，但均未收到回應。

7點19分，3U8633機組兩次在頻率中宣佈遇險信號MAYDAY，區管均予以回應，飛機地面恢復聯繫，飛機繼續向成都機場飛行，準備備降。

7點41分，劉傳健駕駛3U8633航班在成都雙流機場02R跑道落地，飛機部分輪胎爆胎。

7點44分，3U8633與塔臺建立聯繫，機組報告無法自主滑行，有機組、乘務員受傷。

……

▲2019年7月26日，四川省雅安市寶興縣居民發現丟失的飛行組件。圖片來源/封面新聞

上游新聞記者瞭解到，5月14日事故發生後，中國民航局隨即介入調查。調查組對B-6419號機檢查發現，駕駛艙右風擋缺失，飛行控制組件向右上方翹起，駕駛室艙內部分組件缺失，副駕駛徐睿晨的耳機和空勤登機證丟失，機長的電子飛行手冊丟失，頭等艙隔簾、頭等艙靠枕等丟失。檢查起落架區域，右側3、4號主輪易熔塞熔化，輪胎泄壓，胎皮完好。

2019年7月，四川當地媒體曾報道，在雅安市寶興縣一座高山上曾發現疑似飛機組件。中國民航局事故報告證實，2019年7月26日，雅安市寶興縣當地居民在一座海拔4273m高山上，找到了丟失的飛機組件，同時被發現的還有頭等艙靠枕。

▲副駕駛受損的襯衫及受傷的左臂。圖片來源/調查報告

無法取出氧氣面罩，“英雄機長”高空缺氧飛行近20分鐘

上游新聞記者注意到，調查報告中披露了更多“英雄機長”劉傳健應對此次事故的細節。

飛機右風擋第一次出現裂紋後，副駕駛立即在電子飛行手冊上查找相關資料，左座機長劉傳健立即用手進行了觸摸並判斷爲內側出現裂紋，第一時間申請下降高度、備降成都。機組在得到管制指令後，機長立即執行下降程序。在下降過程中，副駕駛查找相關程序時右風擋脫落，座艙爆炸性失壓，機組轉爲處置座艙失壓。

風擋脫落導致出現爆炸性座艙失壓，副駕駛瞬間被強大的外泄氣流帶離座位，此時右座側杆出現向前，同時自動駕駛儀斷開，飛機姿態瞬間急劇變化，機長立即人工操縱飛機。

機長劉傳健曾試圖用右手取出氧氣面罩，但由於左手操縱側杆，氧氣面罩位於身體左後側，且飛機抖動劇烈，主要精力用於控制狀態，使用右手未能成功取出氧氣面罩。從風擋爆裂脫落至飛機落地，機長劉傳健未佩戴氧氣面罩。其暴露在座艙高度10000ft以上高空缺氧環境的時間從5月14日當天7點07分至7點27分，總時間爲19分54秒。

調查報告顯示，第二機長梁鵬進入駕駛艙後，通過拍肩的方式示意副駕駛識別應答機。在發現機長沒有佩戴氧氣面罩後，立即進行了提醒；機長劉傳健通過第二機長了解到了客艙情況正常的信息。在下降過程中使用手持話筒向空管發出了“MAYDAY”、“客艙失壓”等關鍵遇險信息以及機組意圖；第二機長通過拍肩等方式與機長和副駕駛之間進行交流，相互鼓勵，“事件處置過程中，機組表現出了較強的駕駛艙管理能力。”

事後的訪談證實，機長劉傳健和第二機長梁鵬在飛機失壓後未感覺到身體明顯疼痛，只有副駕駛感覺“胳膊疼”，分析認爲這可能是由於被外泄氣流帶離座位和回到座位的過程中，副駕駛胳膊被駕駛艙的儀表盤等硬物挫傷所致，後來在醫院診斷其爲“左上臂皮膚挫傷”。

劉傳健、梁鵬、徐瑞辰3名飛行機組成員未感覺到明顯的耳痛、耳鳴、眩暈等“壓耳症狀”。2018年5月14日至5月15日，機組3人在成都市第一人民醫院進行了電測聽檢查，機長和副駕駛的聽力有下降，第二機長未見明顯異常。副駕駛在醫院檢查後診斷爲“高頻輕度感音神經性耳聾 (高空氣壓傷)”。落地以後，機組3人陸續出現了頭暈、頭脹、頭皮發麻、肌肉痠痛等症狀，第二機長右前臂皮下出現兩顆紅色斑點，這些可能是高空減壓病的症狀。機組3人經過20餘次高壓氧艙治療，症狀明顯改善，恢復良好。

▲鋁膠帶內的空腔示意圖。圖片來源/調查報告

爆裂風擋爲空客原廠玻璃，排除維護不當可能性

中國民航局調查組針對事故中爆裂的風擋玻璃，進行了重點調查。

調查顯示，B-6419號機的右風擋爲空中客車公司原裝件，製造和安裝方面無異常記錄，無異常維護記錄，無異常維護歷史，當天沒有故障保留，飛行前檢查期間沒有損壞報告。調查組排除因維護不當而導致風擋玻璃破裂的可能性。

據天氣信息顯示，事發時所在飛行高度及區域無雷電、冰雹等重要天氣，排除天氣原因導致風擋破裂的可能。對B-6419號機風擋區域檢查也未發現有鳥擊痕跡。

調查組對B-6419號機右風擋接線盒基座上附着的殘存玻璃進行檢查發現，殘存在接線盒基座上的玻璃裂紋以放射狀呈現，起點爲基座外的導線過線處(風擋拐角位置)。接線盒內殘存的導線絕緣皮碳化，結合殘存導線的長度、分佈和走向，表明導線端頭曾出現了局部高溫，且高溫區域正處於內層結構玻璃的邊緣處，並且過熱區域被確定位於兩個結構層的邊緣。基於電線過熱的事實，由於玻璃具有受到熱衝擊易破裂的特性，可以判定導線端頭出現局部高溫，導致雙層結構玻璃爆裂。

民航局調查組對於風擋玻璃爆裂進行了結論，稱本次事件的最大可能原因是B-6419號機右風擋封嚴(氣象封嚴或封嚴硅膠)可能破損，風擋內部存在空腔，外部水汽滲入並存留於風擋底部邊緣。電源導線被長期浸泡後絕緣性降低，在風擋左下部拐角處出現潮溼環境下的持續電弧放電。電弧產生的局部高溫導致雙層結構玻璃破裂。風擋不能承受駕駛艙內外壓差從機身爆裂脫落。

▲2018年5月14日7點41分，川航3U8633航班在成都機場成功備降。圖片來源/航空物語

中國民航局向飛機制造商空中客車公司提出了安全建議，包括建議空客基於川航“5·14”事故和歷史類似事件建立失效模式，評估並改進風擋設計、選材和製造工藝，防止水汽侵入和存留在電加溫系統，降低電弧產生的可能性，避免雙層結構玻璃破裂；研究在風擋加溫系統中增加對電弧的探測和防護功能、建議空中客車公司督促風擋製造商加強風擋生產質量控制，確保風擋製造持續符合設計標準和製造工藝規範等。

上游新聞記者注意到，民航局此次事故報告還披露，根據空中客車公司提供的信息，川航“5·14”事故發生前，空客機隊曾發生過6起風擋雙層結構玻璃破裂事件，但風擋保持了整體結構完整未從機身脫落，飛機安全降落。歷史報告顯示，電弧放電產生的局部過熱是導致風擋雙層結構破裂的主要原因之一，和川航“5·14”事故的原因基本一致。

事故報告還對民航局、川航等提出了安全建議，特別是針對劉傳健高空缺氧駕駛飛機近20分鐘的情況，建議航空運營人在相關手冊中明確，如飛行員因爲操縱飛機等原因，不方便自己戴上氧氣面罩，其他機組成員應該在自己先戴上氧氣面罩的情況下，第一時間協助飛行員戴上氧氣面罩。

上游新聞記者獲悉，國內各航空公司均以5月8日通過的這份報告爲基礎，認真地進行了相關總結學習，舉一反三的調整相關工作。