2020年6月4日，首都醫科大學附屬北京同仁醫院耳鼻咽喉頭頸外科房居高團隊與重症醫學科（ICU）李彤團隊、麻醉科王古巖團隊、胸外科于濤團隊完成我院首例體外膜肺氧合（ECMO）輔助下，頸胸段氣管癌胸廓內氣管造瘻手術，患者術後恢復良好，手術的成功實施爲氣道相關高風險手術提供了新的選擇，也爲晚期累及頸胸段氣管腫瘤的患者帶來了生的希望。

面臨死神，輾轉就醫

9個多月前，29歲的小張開始覺得呼吸有點費勁，尤其運動後加重，伴有咳嗽，並且症狀越來越明顯，於是輾轉多家醫院求治，最終查出頸段氣管內長了腫物，並且性質不明確。由於腫物範圍較大，又在呼吸要道上，手術切除腫瘤創傷大、麻醉風險也很高，術中很可能出現窒息甚至死亡，並且術後很長一段時間不能說話。小張於2019年9月在其他醫院選擇微創射頻治療，微創手術明確了小張氣管上的腫物爲惡性腫瘤--腺樣囊性癌，這是一種易局部侵犯周圍組織且易復發的惡性腫瘤。

射頻手術後沒多久小張又出現呼吸困難，且越發嚴重，一些日常的活動都不能完成，晚上經常會被憋醒。由於腫瘤範圍較之前更爲廣泛，已經侵犯到胸腔內的氣管，同時腫瘤導致氣管管腔非常狹窄，隨時都有窒息死亡的風險。小張就診多家醫院，都因麻醉插管困難，手術風險高難以切除而不敢收治。

小張得知北京同仁醫院的房居高團隊具有豐富的頭頸腫瘤診治經驗，抱着最後一線希望來到同仁，經房居高教授和馬泓智副主任醫師的共同會診和慎重評估，發現只有手術纔有挽救小張生命的希望。極高的手術風險讓小張心裏有一絲猶豫。最終，在家人的支持下，小張同意入院配合醫生治療，與腫瘤最終一搏。

房居高教授團隊術前查房

最困難的病情、最周密的準備，最貼心的喉功能保留方案

入院後檢查發現小張氣管的病變非常廣泛，頸胸段氣管環形侵犯，病變上端位於聲門下1 cm，下端深入胸廓內，距氣管隆突上僅4 cm，氣管最狹窄處僅爲2~3 mm。這意味着即使不進行手術，一口痰堵塞氣管就有可能引起窒息甚至死亡。而常規全麻插管要通過位置這麼深、這麼狹窄且這麼長的病變氣道，還要維持小張的正常呼吸，幾乎是不可能。於是房居高團隊聯繫ICU李彤團隊和麻醉科王古巖團隊，準備使用ECMO輔助爲小張進行麻醉和手術。

小張的肺CT冠狀位，顯示腫物侵犯頸段及上縱隔上段氣管，最下端距隆突4 cm

ECMO也被稱作人工心肺機。主要用於對重症心、肺功能衰竭患者提供持續的體外呼吸與循環，以維持患者生命。在新型冠狀肺炎疫情期間，ECMO爲很多危重症呼吸衰竭患者提供了生命支持，也挽救了很多危重症患者的生命。但是，用於輔助麻醉和手術，在國內少有報道。

由於病變範圍非常廣泛，下端已經接近主動脈弓上緣，一旦心臟周圍的重要血管稍有損傷，後果不堪設想。所以手術中極有可能需要胸外科輔助劈開胸骨暴露視野，於胸廓內行低位氣管造瘻。頸胸段氣管切除後，喉部發音的功能也隨之消失，這種情況通常是要永久性犧牲患者喉功能的。但是，目前小張的喉結構和功能幾乎是完好的，爲了保留小張說話發音的能力，房居高教授決定手術切除氣管病變，同時保留小張的喉部結構。由於缺損氣管段可能長達8 cm，缺損胸段氣管部採用局部皮瓣修復，頸段氣管二期再行手術重建，以恢復喉部發音功能。

5月29日，醫務處組織耳鼻咽喉頭頸外科、ICU、麻醉科、胸外科、影像科、體外循環科、呼吸科、心外科等科室進行全院多學科大討論，共同爲小張制定詳盡而周密的手術計劃。

術前爲小張組織全院多科大討論

多學科齊心協作，經頸部完成胸腔手術

6月4日，房居高教授帶領馬泓智副主任醫師及團隊，在ICU、麻醉科、胸外科以及心外科體外循環團隊的支持下，爲小張實施了“ECMO輔助下氣管癌切除+鎖骨上皮瓣修復+甲狀腺次全切除術+部分食管切除+雙側喉返神經解剖+氣管超低位造瘻術”。氣管癌安全範圍切除後標本長約8 cm，氣管造瘻口深入胸廓入口約2 cm。

ICU李彤主任及團隊成功爲小張置入ECMO體外循環插管，啓動ECMO，以v-v模式運轉，麻醉科經口插管通氣避免肺不張

房居高教授精心爲小張設計手術切口

手術順利完成，術中出血100 ml左右。術中同仁多學科團隊以豐富的臨牀經驗和高超的手術技藝，避免了創傷大的胸骨劈開，以最小的創傷徹底切除病變。拔除ECMO插管後，患者清醒，此時小張激動哭了，並向大家做出勝利的手勢。

剛出手術室的小張激動哭了，並向大家做出勝利的手勢

戰勝病魔，順利出院

術後小張恢復良好，各項指標均處於正常範圍，皮瓣顏色正常，可適當下地活動。目前已經正常飲食，精神狀態良好，近期可正常出院。

頸胸段氣管相關病變，一直是國際上棘手的醫學難題，由於呼吸道受累及，患者多出現呼吸困難等症狀，因胸段氣道受累，常規氣管切開幾乎無法實施，給麻醉插管與手術操作都帶來巨大的風險，一旦氣道失去控制，極可能出現窒息甚至死亡。

本例爲北京同仁醫院首例ECMO輔助下晚期頸胸段氣管惡性腫瘤手術，在醫院管理部門的統籌協調下，ICU、麻醉科提供強有力的支持，胸外科、影像科、體外循環科、呼吸科、心外科等兄弟科室的大力幫助，頭頸外科房居高教授團隊避免了開胸手術的巨大創傷、經頸部完成主動脈弓水平氣管切除與重建，爲患者今後喉功能的恢復提供了機會。

這例手術的成功爲此類頸胸段氣管腫瘤患者提供了寶貴的診療經驗，也讓這類患者、特別是惡性腫瘤患者的治癒成爲可能。

圍術期醫學論壇（zhwsyxlt）