病例簡介

患者男，年齡45歲，主因“頭暈1天”於2019年12月28日入院。

▎ 現病史：今晨起牀後無明顯誘因出現頭昏症狀，頭昏，伴有心悸不適，感心跳加速，伴有噁心、嘔吐不適，嘔吐物爲胃內容物，伴視物模糊，症狀持續無改善，來我院就診，門診測血壓220/130 mmHg。

▎ 既往史：高血壓病史10餘年，最高190/110 mmHg，並腔隙性腦梗死病史，服用氨氯地平片5mg qd，氯沙坦50mg qd，自訴血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等病史。

▎ 個人史、家族史：有長期吸菸史，均1包/天，未戒菸。其父親及一哥哥有高血壓、冠心病病史，否認其他家族史。

▎ 體格檢查：體溫36.6℃，心率86次/分，右上肢血壓224/130 mmHg，左上肢血壓210/120 mmHg。雙肺呼吸音稍粗、未聞及明顯乾溼性囉音，心律齊、心界稍大、未聞及明顯心臟雜音、雙下肢輕度水腫、神經病理體徵陰性。

▎ 輔助檢查：

實驗室檢查：



動態血壓監測：24小時血壓平均值175/94 mmHg，日間血壓平均值178/94 mmHg，夜間血壓平均值166/96 mmHg；

超聲心動圖：左房內徑（LA）40 mm，左室內徑（LV）53 mm，射血分數（EF）62%，左房增大，左室增厚，主動脈瓣微量反流；

胸片：心臟增大；

頭部CT平掃：雙側基底節區及右側丘腦多發腔隙性腦梗塞，腦白質病，腦萎縮；

頸動脈超聲：雙側頸動脈粥樣硬化斑塊形成；

腹部超聲：脂肪肝，肝囊腫；

腎上腺CT平掃：雙腎上腺未見明顯異常密度影；

雙側腎動脈超聲：雙側腎-主動脈阻力指數增高。

  • 實驗室檢查：

  • 高血壓危象、高血壓腦病、高血壓病3級（很高危組）；

  • 腔隙性腦梗；

  • 頸動脈粥樣硬化；

  • 高脂血症；

  • 高尿酸血癥；

  • 脂肪肝；

  • 肝囊腫。

降壓方案的制定

面對這類患者，該如何制定個體化的最佳治療方案呢？

01. 完善個體化治療思路

該患者爲青年男性，有長期高血壓病史，現血壓急劇升高，以高血壓腦病爲主要表現，未發現其他高血壓危象徵象。

而針對高血壓腦病的患者，此時血壓控制並非越快越好，也並非越低越好，需要採取有節奏有目標的降壓策略，急性期應在保證周圍組織有效灌注的基礎上，採用靜脈降壓藥物平穩地降壓，而在慢性期則建議過渡至口服降壓藥物有效地達標管理。

02. 制定個體化降壓目標

急性期：可進一步分爲三個階段

  1. 第一階段爲在30-60分鐘將血壓降低到一個安全水平，平均動脈壓下降幅度不超過25%；

  2. 第二階段爲在2-6小時將血壓降至160/100 mmHg；

  3. 第三階段爲在24-48小時逐步降低血壓值正常水平。

慢性期：應至少將血壓降至＜140/90 mmHg，如果可以耐受進一步降脂＜130/80 mmHg。

03. 制定個體化降壓方案

急性期第一階段：採用烏拉地爾靜脈泵入控制血壓，並加用甘露醇降顱內壓，在30分鐘將血壓降至180/104 mmHg；

急性期第二階段：該患者既往收縮壓最高＞180 mmHg，屬於高血壓3級，根據《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》，2級及以上高血壓應初始採用藥物聯合治療，包括自由聯合與單片複方製劑，其中單片複方製劑較自由聯合更爲簡便，可進一步提高血壓早期達標率及依從性，減低用藥不良反應，因此單片複方製劑被推薦爲藥物聯合治療中的優先選擇。

而《2020 ISH全球高血壓實踐指南》更是將ACEI+CCB類組合的單片複方製劑作爲降壓藥物最佳標準中的理想方案。

此外該患者合併左室肥厚、頸動脈粥樣硬化及腔隙性腦梗等多個靶器官損傷，也同樣屬於ACEI及CCB類降壓藥物的強適應證。

因此在第二階段聯用培哚普利氨氯地平10 mg/5 mg Qd、琥珀酸美託洛爾緩釋片95 mg Qd，3小時後血壓降至160/94 mmHg。

急性期第三階段：在第二天，撤烏拉地爾泵針後，繼續服用口服降壓藥物，血壓平均在154/100 mmHg，心率84次/分。

慢性期：出院時繼續培哚普利氨氯地平10mg/5 mg Qd、琥珀酸美託洛爾緩釋片95 mg Qd降壓，並根據靶器官損傷加用阿司匹林100 mg Qd、瑞舒伐他汀10 mg QN，並囑咐患者結合飲食運動處方，戒菸戒酒。出院2周隨訪，無不適症狀，患者自測家庭血壓平均在140/85 mmHg左右，心率在75次左右；出院1個月隨訪，患者自測家庭血壓穩定在130/80mmHg以下，心率70次左右。

專家點評
宗文霞主任對本病例做出如下點評：

該患者爲中年男性，既往有長期高血壓病史，採用兩種自由聯合藥物治療後血壓控制並不理想，本次血壓急劇升高、並以高血壓腦病這一高血壓急症爲主要表現。

在急性期，通常需持續靜脈使用降壓藥物，遵循個體化以及各階段目標值調節降壓的原則，有計劃、分步驟地快速平穩降血壓以保護靶器官。

在慢性期，以應長期達標、減少心血管事件爲主要目標。目前國內外指南均建議對於2級及以上高血壓患者，應將聯合治療作爲一線選擇，包括自由聯合和單片複方製劑（SPC）。然而與自由聯合相比，SPC更爲簡便，可進一步提高血壓早期達標率及依從性，減低用藥不良反應，應作爲首選。在所有SPC中，《ISH高血壓指南2020》也明確表示SPC（尤其是ACEI+CCB組合）是降壓藥物最佳標準中的理想方案，比如培哚普利氨氯地平。

確實，培哚普利氨氯地平作爲ACEI+CCB組合的SPC的典型藥物，兩者在作用機制和心血管保護上發揮協同作用，產生了1+1＞2效應。首先兩者具有共同的血管舒張作用，可強效降低血壓；其次培哚普利具有抗重塑和改善血管內皮功能，氨氯地平改善冠脈血流，增強了動脈保護作用，降低高血壓和冠心病中的心血管事件；最後培哚普利增加毛細血管後血管舒張，氨氯地平增加毛細血管前血管舒張，從而減少下肢水腫這一不良反應。

大量臨牀研究也證實了培哚普利氨氯地平的心血管獲益。ASCOT研究顯示氨氯地平/培哚普利可使全因死亡風險降低11%、心血管死亡風險降低24%。此後進行的ASCOT-Legacy研究對ASCOT受試者進行長達15.7年隨訪，進一步發現，氨氯地平/培哚普利可使腦卒中死亡風險降低29%，心血管死亡風險降低21%，冠心病死亡風險降低24%。

回到上述這個病例，該患者在長期自由聯合藥物治療基礎上血壓控制不理想，換用培哚普利氨氯地平後血壓控制良好，有助於長期、持久性心血管保護，改善患者長期預後。

經驗分享

  1. 高血壓危象發病急，預後差，特別是高血壓急症，住院率及病死率較高；

  2. 對血壓的控制，不僅要着眼於血壓數值本身，更要關注靶器官功能，合併不同靶器官影響，個體化控制血壓目標值，選擇合適降壓藥物；

  3. 對於二級以上高血壓，早期聯合用藥，優勢互補，減輕或避免不良反應發生，保護靶器官，抑制心室重構，同時注重心室率的控制；

  4. 聯合應用降壓藥物ACEI+CCB類藥物，特別是新型單片複方製劑具有經濟性、方便性，且可改善依從性，具有優勢；

  5. 堅持倡導家庭自測血壓，藥物治療同時關注飲食及運動療法。

宗文霞 主任

(湖北省第三人民醫院心內科)

醫學碩士，主任醫師，碩士生導師。湖北省第三人民醫院心內科主任。湖北省預防醫學會心血管疾病預防與控制專業委員會委員，湖北省醫師協會心血管內科醫師分會委員，武漢市心血管學會心力衰竭組委員，湖北省老年保健協會理事，湖北省醫師協會心血管專業委員會委員，湖北省醫學會腦心同治專業委員會委員。從事心內科臨牀工作30年，有系統的專業理論知識，也積累了豐富的臨牀經驗。擔任PI參與多項國際多中心研究，發表論文30餘篇。

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