每年10月是乳腺癌防治月，根據國家癌症中心數據，中國女性每年發病約爲30.4萬，佔女性惡性腫瘤發病的17.1%。圍繞乳腺癌的診療，近些年從篩查、內外科治療到放療等各個領域都變化明顯，一系列進展共同讓乳腺癌患者的生存率和生活質量得到明顯改善。

做好篩查 事半功倍

中國工程院院士、 國家惡性腫瘤

臨牀醫學研究中心主任 郝希山

01

乳腺癌早篩仍有上升空間

我國乳腺癌已成爲女性發病率最高的惡性腫瘤，當前每年新發病例數還在增加。與發病率的上升趨勢相比，我國女性乳腺癌死亡率的上升趨勢並不明顯，這得益於治療水平的整體提高，同時與我國近年來開展的全國乳腺癌篩查項目以及部分地區開展的機會性篩查，使中晚期乳腺癌比例降低有關。

即便如此，中國乳腺癌原位癌的比例仍不足5%，而一些歐美國家因採取全員乳腺癌篩查，80%以上爲早期乳腺癌，原位癌超過兩成，從而使五年生存率達到90%以上。

中國女性乳腺癌相關防控知識的社會知曉率較低。

調查研究顯示， 中國城市女性對乳腺癌危險因素、預防及診治等知識的知曉率低於30%，農村女性僅爲15%。這些因素影響了中國女性乳腺癌的早診率和治癒率。另外，由於缺乏乳腺癌相關知識，部分女性患病沒有及時選擇有效的治療方式，延誤了早診早治時機。

此外，農村地區醫療保險覆蓋水平低，也影響患者選擇規範治療途徑。我國乳腺癌診治專用設備如乳腺X線機、乳腺B超機以及放射治療設備在農村地區仍顯配置不足。同時，中國乳腺癌治療專科醫師數量不足，掌握乳腺癌前沿診療技術還有一定差距。

近半個世紀以來，世界各國的多項研究業已證實，乳腺癌篩查是提高早期診斷率、生存率及生存質量的最有效方法。世界衛生組織已明確將早期乳腺癌列爲可治癒性疾病，早診早治是提高乳腺癌治癒率的最佳途徑。

中國抗癌協會及全國各大腫瘤防治中心先後進行了多中心、大樣本的乳腺癌篩查研究，獲得了中國女性乳腺癌篩查的多項數據，並先後研究制定了我國乳腺癌篩查指南和專家共識。人類基因組計劃完成以後，乳腺癌高危人羣的基因檢測也爲有乳腺癌遺傳背景的女性提供了更好地預防指導。

02

乳腺癌篩查已有參考指南

調查顯示，中國女性乳房體積小且緻密型居多，其乳腺癌發病起始年齡也比歐美經濟發達國家早10歲~15歲，出現在45歲~55歲階段，病例處於閉經前的比例高於歐美國家。因此，制定適合中國女性的羣體性篩查指南勢在必行。

我國的乳腺癌篩查試點項目在不斷開展，例如2008年至2011年中國抗癌協會協同天津醫科大學腫瘤醫院組織開展了覆蓋82.9萬農村女性和43.2萬城市女性的乳腺癌羣體篩查項目，發現早期乳腺癌在城市中佔46.15%，比例明顯高於臨牀就診的17%。

同時發現由於中國女性乳房特點，在篩查過程中乳腺B超有一定的優勢。 在乳腺X線檢查陰性人羣中補充進行B超檢查，檢出率可提高11.9%。基於以上研究，在2019年發佈了中國首部以人羣發病特點爲基礎的《中國女性乳腺癌篩查指南》，有助於推動我國廣泛開展規範的乳腺癌篩查。

03

預防策略工作須前移

腫瘤的防控強調三級預防，乳腺癌的防控同樣適合三級預防。“健康中國2030” 規劃綱要提出到2030年實現總體腫瘤5年生存率提高15%，這需要將腫瘤的預防策略工作明顯前移。

爲提高我國乳腺癌早診率和治癒率:

第一，要推廣全國性的乳腺癌篩查方案，並在推廣中不斷提高完善。

第二，要廣泛開展乳腺癌防治知識的普及教育，提高知曉率。

第三，要以國家腫瘤中心和癌症防治等社會組織爲中心，組織乳腺癌預防和規範化診療培訓，並實施腫瘤專業醫師的培養，擴大乳腺癌防治專業隊伍。

第四，按照人口比例配備足夠的乳腺癌篩查X線和B超等專用設備。

第五，加強國際合作交流，不斷提升乳腺癌診治水平。

“儘可能留”理念引領乳腺外科發展

中國醫學科學院腫瘤醫院乳腺外科主任 王翔

外科手術是乳腺癌的主要治療方法之一，早年曾經是唯一的治療手段。

19世紀後期的根治術，要將患側的乳腺、腋窩淋巴結以及胸大小肌整塊一起切除。到20世紀50年代，有學者提出切除範圍更大的乳腺癌擴大根治術，後因損傷較大、併發症多，對患者的生存率並無明顯改善而被淘汰。

之後，出現了僅做患側腋窩淋巴結和乳腺切除的改良根治術，直到目前仍是乳腺癌外科治療的主要術式之一。

乳腺癌的外科治療過去是“儘可能地切”，現在則是“儘可能留”，即從“最大的可耐受治療”轉變爲“最小的有效治療”。這得益於治療理念的轉變和其他非手術治療的進步。

從20世紀70年代以來，我們逐漸認識到相當部分的乳腺浸潤性癌在發現時可能就是全身性疾病，局部手術再大恐怕也不能提高治癒率。根據這個認識，各個國家先後進行了保留乳房手術的臨牀試驗。結果證實保乳手術在不降低療效的前提下，明顯提高了患者的生活質量。這也成爲乳腺癌治療史上的里程碑。

中國從20世紀80年代中後期，各大型醫院陸續開展保乳手術，到目前爲止，總的比例大約佔所有可手術乳腺癌的20%，少數大型三甲醫院和腫瘤專科醫院可以達到40%以上，但仍低於發達國家或地區50%以上的保乳率。

這其中固然有醫生和患方對腫瘤復發的恐懼，也有放療設備不足或條件較差，病理科醫生經驗不足，腫瘤內科不夠專業，還有東亞女性乳腺癌發病特點等多方面因素。總之，在保乳治療方面，我們還有發展潛力。

乳腺癌的另一個外科治療進步是前哨淋巴結活檢技術。在這項技術應用於臨牀之前，無論是做根治術、改良根治術還是保乳手術，常規都要做患側腋窩淋巴結的清掃，術後大約有1/3~1/4的病例會出現程度不同的患側上肢水腫甚至患肢功能障礙。而實際上只有三成左右的病人會有腋窩淋巴結轉移。

從20世紀90年代以後，在借鑑了陰莖癌和惡性黑色素瘤經驗的基礎上，許多學者陸續開展並報道了在乳腺癌患者中進行前哨淋巴結活檢的研究，結果令人振奮。由此減少了腋窩淋巴結清掃比例，從而大幅度降低病人腋窩淋巴水腫的風險。

乳腺外科還有一個進步就是 部分不適合做保乳手術治療的患者，在接受全乳腺切除後可以同時進行一期或即刻乳房重建。這種方法適合病期偏早的病例，分自體和異體（假體）兩大類。

現在國內乳房重建手術方興未艾，預計會在未來幾年之內逐年增加。此時，尤其要注意在適應證的掌握和具體術式的選擇上嚴格按照相關規範和指南的要求，結合自身條件循序漸進地開展。

還有少部分發現時就屬於四期乳腺癌者，我們可以通過化療、內分泌或靶向治療等全身治療後，根據具體情況，選擇一部分病例把原發竈切除，甚至轉移竈也採取積極的局部治療手段，以期達到延長生命、改善生活質量的目的。

對於某些經過嚴格篩選的病例，比如有BRCA1/2基因的致病突變，明顯的家族史和發病時很年輕的患者，本人又有強烈意願的，也可以考慮做預防性對側（未患癌的一側）乳腺切除。

總之， 乳腺癌外科手術治療趨勢是越來越小，保乳手術的比例還會增加。更多的病人將接受前哨淋巴結活檢，部分即使前哨淋巴結陽性的病人也可以不再進行腋窩淋巴結清掃，甚至部分經過選擇的病例，前哨淋巴結活檢都不再是必需（臨牀試驗正在進行中）。

還有就是在不遠的將來 ，有部分經過新輔助化療達到完全緩解（腫瘤消失）的病人，外科手術可能不再是非做不可，新輔助後放療即可。至少部分因種種原因不能或不願意手術的病人多了一個選擇，國外的臨牀試驗正在進行中，我們早於國外申請該項研究，由於倫理未通過而未能開展。

編輯製作：胡彬

審覈：方彤

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