爲更好做精做實家庭醫生簽約服務工作，有效結合家庭醫生績效評價，象山縣第一人民醫院健康集團（象山一健集團）根據《浙江省家庭醫生契約服務工作規範2019版》《2019年度契約式家庭醫生服務績效評價辦法》，制訂了家庭醫生契約工作績效考覈方案，並開發專項管理和績效管理電腦軟件、釘釘平臺和微信小程序“移動家醫”等，以“互聯網+家庭醫生”管理助力精準服務，打造“三平臺雙管理一網通（321）”的“互聯網+精準家醫服務”模式。

“3”是搭建家醫服務“三平臺”

象山一健集團積極探索“互聯網+醫療”模式，結合家庭醫生服務工作相關文件，創新打造“互聯網+家醫”模式，自主研發出便於管理者進行家醫服務績效評價的數據平臺、便於家庭醫生工作的釘釘移動家醫平臺及便於患者查詢和記錄的微信移動家醫小程序平臺等三大平臺。

家庭醫生正在指導居民使用微信移動家醫小程序

“2”是實施家醫服務“雙管理”

一方面，優化集團管理。服務流程上，實現簽約居民的閉合迴路。家庭醫生在管理和隨訪簽約居民時，若發現需要及時就診的，可通過釘釘移動家醫根據簽約對象的疾病症狀自動分診到總院門診或住院，門診或住院接受到上轉信息後，相關疾病的MDT團隊或醫生個人“接單”，並對上轉患者進行會診、治療，就診信息隨時可通過該平臺反饋給家庭醫生，最後再下轉到對應的基層衛生院或辦理出院，由該患者的家庭醫生接收。該管理方式實現總院指導、分院管理、雙向轉診的模式，真正意義上“將患者留住”，提高基層就診率和縣域就診率；內容上實現精準服務“一條龍”，對個人健康信息、慢性病隨訪、老年人管理、康復患者的康復情況以及定期的體檢等10餘項服務內容進行細化分類，做到一對一精準服務。同時，實現釘釘定位功能，有效加強對家醫簽約服務各環節的監管，嚴格履行各項服務承諾。

另一方面，加強慢病患者自我管理。慢病簽約對象可通過微信小程序家醫平臺，將每日健康監測指標上傳，如若有健康指數的異常，小程序會對應跳出相關的健康指導和建議。同時，簽約對象可在該平臺上對自己簽約醫生進行滿意度評價，可辦理網上籤約、預約簽約醫生、個性化收費服務包、一對一諮詢、查詢個人檔案等服務。

家庭醫生正在通過“釘釘移動家醫平臺”上傳隨訪信息

“1”是實現家醫數據“一網通”

對醫院管理來說，醫院可通過家庭醫生專項管理和績效管理軟件進行健康數據的後臺管理和績效評價，上通社區居民健康檔案數據，下聯移動家醫健康數據，實現簽約對象健康管理數據共聯共通共享。同時，實現績效一鍵評價，準確標化家庭醫生服務工作量，在數量、質量、滿意度綜合績效評價方面實現自動化統計。

對家庭醫生來說，在簽約或隨訪時可通過釘釘移動家醫平臺實現就地按時上傳簽約對象健康管理數據和工作日誌、照片等記錄，隨時隨地查閱簽約對象的信息，並進行健康指導。

對簽約居民來說，利用微信上的家醫服務小程序，一方面可導入原始健康數據，如血壓、血糖、病史等，同時將血壓計、血糖儀等可聯網的家庭醫療設備進行聯網，在家隨檢後可上傳數據；另一方面，居民可查詢到家庭醫生簽約的約定信息，如醫生信息、服務內容、健康建議等信息。

精準家庭醫生服務以重點人羣爲切入點，以家庭爲單位的整合型簽約服務模式，進一步挖掘重點人羣的簽約潛力；落實以當量爲基礎的家庭醫生服務績效評價。近1年來，集團雙向轉診同比增長605%，縣域就診率達90.78%，基層就診率達66.04%。重點人羣簽約率71.32%，續簽率72.82%；羣衆知曉率95%，滿意度98%；高血壓、糖尿病患者規範管理率均大於70%。

圖文：鄭瀟琳、虞國劍

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