本文摘自《醫療品質管理學》（華杏出版股份有限公司）中陳玉枝老師撰寫的“護理品質管理”章節。

護理品質的改善可經由有系統的計劃、評估、應用科學方法分析資料，找出適當的解決策略。護理品管常用的方法有：品管十步驟、FOCUS-PDCA模式、品管圈、根本原因分析、發展臨牀品質指標等。今天介紹品管十步驟的相關內容。

美國健康照護機構聯合評鑑委員會將醫療品質監測及評估分爲十大步驟，其內容大致可分爲二階段，其中第一~五步驟爲“計劃階段”，第六~十步驟爲“執行過程”，本節將依序介紹此十步驟的作法，提供學習者臨牀應用的參考。

Katz及Green將JCAHO十步驟應用於護理品質管理，分述如下：

（一）明定責任

1.清楚界定人選來負責執行品質保證、決定品質保證活動、負責分析品質監測結果及採取行動及追蹤。如護理部門設護理品質管理委員會，由護理部主任指派副主任一位擔任主任委員，委員由各專科護理督導長、護士長、副護士長代表及基層護理師擔任。

2.制定或修訂護理技術及護理標準，並定期監測、評估及追蹤各單位品質問題。激發護理人員對照護相關問題的研究、創新及改進，以持續提升護理服務水準。

3.委員會每月召開一次會議，需要時召開臨時會議。委員會分設三組：①標準制定組；②品質監測組；③品質促進組。各組訂有任務與職責；各專科又設有科品管組及病房品管組，執行科及病房所訂的品管活動。

（二）描述照護的範圍

劃分臨牀照護的病人族羣，提供診斷性、治療性或預防性的服務角色。界定臨牀專業人員所提供的活動，包括評估、諮詢及病患教育等。如以全院劃分則照護的範圍包括一般病房、加護病房、門診、急診、產房、嬰兒房等護理範圍；如以科別劃分，則包括該科的病人族羣的特性所界定的照護範圍。

（三）界定重要的照護面

決定哪些是最優先的品質改進目標。例如：高危險性的活動、多數人需要或發生率高的活動、有問題傾向的活動或高成本的活動等。包括病患安全、病患滿意度、自我照顧指導、皮膚完整性以及護理技術完整性等。

（四）確定指標

指標是招呼結果的評值，指標的制定可包括結構、過程及結果，依事件的種類及嚴重度而定，原則爲：

①指標要明確；

②必須可靠且有信度；

③具有效度；

④可測量的。

依照護的重要面確定，例如：病患安全指標有“住院患者的跌倒發生率”、“非計劃性的氣管插管滑脫或自拔髮生率”等；病患滿意度需設計問卷，經信效度檢測，定期調查。

（五）建立評值閾值

用來建立閾值的來源包括：

①標準；

②最近文獻；

③專業團體或專家意見；

④多數人一致的意見。依據統計數字或小組討論瞭解過去一年的狀況，確定下年度閾值標準，如：“住院病患跌倒發生率”閾值爲<0.1%；住院患者病患滿意度閾值標準爲90%。

（六）收集及組織資料

1.資料來源：病例資料、檢驗報告、用藥記錄、意外事件報告、稽覈報告、研究調查報告。

2.收集資料方法：病例查覈、觀察病人、與病人會談、與護理人員會談、觀察護理人員的工作與問卷調查及稽覈表等。

3.取樣，頻率。

4.比較收集的資料和閾值。

例如：資料的收集由品質管理委員會制定辦法與表格，由各病房據實填報，或品管委員會定期調查；調查包括病例稽覈、滿意度問卷調查、訪問病患與家屬，以及使用壓瘡評估表等。依各指標監測的頻率，有每個月、每三個月或每年進行監測者，資料要分別整理、統計及分析，再送“護理品質管理委員會”或“醫療品質暨病人安全審議委員會”，同時也分送護理部各相關單位（見下表）。

（七）評值偏差的情況

評值所提送的照護與閾值的差異多少，並找出問題的傾向及引起問題的原因，見下表。

（八）採取改善行動

當評值確定問題後，必須採取改進計劃以解決問題。一般來說，問題的種類可分爲：

①體系內的問題；

②工作行爲的問題；

③知識不足的問題；

而解決的行動包括：

①針對問題提出改進行動計劃；

②持續性監測，例如改變的人、事、物，或負責執行的人選及改進措施、預期改變時限等。

（九）評估並記錄成效

採取改進方案後，制定負責人追蹤改進效果，並做成記錄。未達明顯改進效果時，再重新對整個問題進行檢討和分析，尋求改進以達目標。

（十）訊息的溝通與提報

將檢測評值的結論記錄並呈報至全院“醫療品質審議文員會”：

1.所有護理品管指標的監測、評估、改進及追蹤等，均在護理品管委員會討論，會議記錄及相關統計表分發各護理單位。

2.屬於各專科單位者，由各專科護理督導長及護士長負責追蹤、控制及實施再教育。

3.每月定期將檢測指標的執行概況，提報“醫療品質暨病人安全審議委員會”。

4.透過下列會議宣導，溝通及協調品管決策及問題：

（1）部內會議：護理部部內會議，護理部督導長會議、護理部品管委員會、科品管會議、病房會議。

（2）院內會議：醫療品質審議委員會、輸血委員會、病例管理委員會、安全防護委員會、急診品管委員會、資訊品管委員會、手術室管理委員會、感染管制委員會與各專科醫護座談會等。

（源自：中衛護研院）