血 尿

一 概念

血尿是指尿液中出現異常數量的紅細胞。正常人尿中無紅細胞或偶見紅細胞（0-2個/高倍視野），以1500/min轉速離心5分鐘，尿沉渣鏡檢，正常人紅細胞僅0-2個/高倍視野，若＞3個/高倍視野，或紅細胞計數＞10萬/小時、或＞50萬/12小時，則稱血尿。如果顯微鏡下見到紅細胞，稱爲“鏡下血尿”，肉眼見到血尿稱爲“肉眼血尿”。臨牀上有持續性血尿、一過性血尿、症狀性血尿、孤立性血尿、特發性血尿、運動性血尿、疼痛性血尿和無痛性血尿之分。一旦發現血尿，就應該明確其出血的原因和部位。

血尿的病因有三類；泌尿系統疾病、全身性疾病、尿路鄰近器官疾病。其中95%以上的血尿是泌尿系統疾病所致，80%是腎小球疾病感染和泌尿系腫瘤所致，泌尿系統的感染、炎症、結石、結核、腫瘤均可有血尿。感染性的炎症包括：細菌、病毒、寄生蟲、黴菌、滴蟲、衣原體、支原體、梅毒螺旋體等。非感染性疾病包括：原發性或繼發性腎小球腎炎，腎間質、腎小管疾病等，免疫變態反應性炎症，結石、腫瘤、損傷、血管疾病、遺傳性疾病。全身性疾病包括：（1）感染性疾病，如亞急性細菌性心內膜炎、流行性出血熱、鉤端螺旋體病等；（2）心血管疾病，如心力衰竭、腎靜脈淤血、高血壓腎動脈硬化、腎小動脈病變等；（3）免疫性疾病，如系統性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、結節性多動脈炎等；（4）內分泌代謝疾病，如痛風、糖尿病、澱粉樣變、甲狀旁腺功能亢進症等；（5）某些藥物，如磺胺類、抗凝劑、消炎痛、環磷酰胺、卡那黴素等；（6）尿路臨近器官疾病，常見有闌尾炎、婦科疾病、直腸結腸腫瘤等。

診斷血尿，首先應區別真性血尿或假性血尿（如月經，陰道出血痔瘡出血等污染尿液所造成的假性血尿）和某些藥物，染色試劑所造成的紅色尿液。對出血的部位和病變的部位，出血的性質可作判斷。除顯微鏡檢查外，還可通過尿紅細 胞形態學檢查、尿紅細胞容積曲線分析進行定位。正常的紅細胞容積爲80—100fl%，異性率爲<80%。如考慮非腎性血尿、則要進行腹部平片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影、腎臟B超、膀胱鏡、CT等檢查及其他系統的檢查以明確是否爲感染、結核、結石、創傷、多囊腎、腎臟血管並病、腫瘤及全身出血性疾病。

血尿之證，多因熱擾血分所致。熱蓄腎與膀胱，雖然是血尿的主要發病機理，但心、肝、小腸等臟器有火，均能下迫腎與膀胱，損傷脈絡，致營血妄行，血從尿出。此火又有實火與虛火之分，所以臨牀辯證必須加以鑑別。在治療上，以清熱瀉火、滋陰涼血爲基本原則。

臨牀上外感血尿一般容易治癒，若實火轉爲虛火，症情由實證轉爲虛證，脾腎不固的血尿則需較長時間的治療。若血尿已成癥積者預後則較差。

本章節討論血尿的辨證論治限於泌尿系常見的病症，如急慢性腎小球腎炎、急慢性腎盂腎炎、腎結核、腎下垂、泌尿系感染以及腎外傷所致的血尿。

二 病因病機

病因：（1）外因：感受外邪，溼熱毒邪；飲食不節。（2）內因：稟賦不足，勞倦過度，久病不愈。

病機：出血主要爲血不循經，溢於脈外的病理狀態。血行脈中，脾的統攝，肝的藏血是固攝血流的重要因素。有縱情色慾、相火妄動、腎陰虧耗，以致陰虛內熱，絡傷血溢，遂成溲血。有煩勞過渡，耗及心陰，心火亢盛，移熱於小腸，迫血妄行，而致尿血。有飲食不節，勞傷過渡，脾腎受損，脾虛則中氣不足，統血無權，血隨氣陷；腎虛則下元虧虛，封藏失職，血亦行從小便出。出血的病證有虛實之分，實證多由火熱熾盛，迫血妄行而致；虛證則可因氣虛不能攝血，血無所依，也可由陰虛火旺，虛火灼絡，而致出血。

血尿在《內經》中稱爲溺血，溲血。如《素問·氣厥論》“有胞移熱於膀胱，則癃溺血。”指示了熱積於膀胱而發生尿血。《諸病源候論》“有心主於血，與小腸合，若心家有熱結於小腸，故小便血也。”《五臟刺逆從論》說：“熱在下焦者尿血”。朱丹溪認爲：尿血多屬熱，“溺血，熱也”。醫學心悟記載：“心主血，心氣熱，則遺熱於膀胱，陰血妄行而溺出焉。”“肝主疏瀉，肝火盛，也令尿血。”《證治匯補》：“或肺氣有傷妄行之血，隨氣化而下降胞中，或脾經溼熱，內陷之邪，乘所勝而下傳水府，或肝傷血枯，或腎虛火動，或思慮勞心，或勞力傷脾，或小腸結熱，或心胞擾者，俱使熱乘下焦，血隨火溢。”《醫學衷中參西錄》說：“中氣虛弱，不能攝血，又兼命門相火衰弱乏吸攝之力，以致腎臟不能封固，血隨小便而流出也。”臨牀表現血尿者，在中醫學認爲是實熱和虛損兩方面。

三 辨證論治

血尿是以小便中混有血液爲臨牀特徵。凡因感受風邪，熱結膀胱，火毒迫血火因情志所傷，心肝火旺，熱移下焦，迫血妄行而致血尿者屬實證。凡脾不統血，或氣陰兩傷，陰虛火旺，火灼血絡；或脾腎虧虛，氣虛陽衰，固攝無權，血無所主而致尿血者屬虛證。瘀血內阻新起者屬實，久病致瘀血者屬虛實夾雜。血尿的治療當分清虛實，因勢利導。

（一）風邪上擾

[主症] 發熱惡風，面目浮腫，咽紅咽痛，小便不利，伴肉眼血尿，舌苔薄白或薄黃，脈浮數或細數。多見急性腎炎早期或慢性腎炎急性發作期。

[治法] 疏風清熱 解毒利溼;

[方藥] 清利方（經驗方）

白花蛇舌草30克 七葉一支花15克 板藍根30克 蒲公英30克

玉米鬚30克 田字草30克 鐵掃帚30克 鮮茅根30克

米仁根30克 蟬衣9克 火魚草30克

[方義] 清利方中以白茅根涼血止血，蟬衣疏風解表，白花蛇舌草、七葉一枝花、板藍根、蒲公英、田字草、玉米鬚、鐵掃帚、火魚草、米仁根清熱解毒利尿。清利方中的清熱解毒藥物尚有提高白細胞的吞噬能力，改善腎炎患者機體免疫能力，有利於病情的恢復。

[加減法] （1）畏寒發熱者加羌活9克，淡豆豉15克。

（2） 尿紅赤加生地榆30克，馬鞭草30克。

（二）下焦蓄熱

[主症] 尿色鮮紅，小便熱赤，腰痠腰痛，少腹脹墜，起病急驟，惡寒發熱，尿道灼熱，舌質紅，苔薄黃，脈數。多見於急性腎炎、急性腎盂腎炎、泌尿系感染等。

[治法] 清解蓄熱涼血止血

[方藥] 小薊飲子加減

生地15克 小薊30克 生蒲黃（包煎）15克 馬鞭草30克

地錦草30克 海金砂30克 天葵子15克 生甘草6克

鮮茅根30克

[方義] 小薊飲子是治療尿血、血淋的主要方劑，用生地、小薊、生蒲黃、加馬鞭草、白茅根涼血止血，地錦草、海金砂、天葵子、清熱通淋，用生甘草甘以緩其急，且以瀉其火。

[加減法] （1）畏寒發熱者加荊芥15克，淡豆豉15克。

（2） 尿常規白細胞多者加龍葵15克，芙蓉葉15克。

（3）少腹墜脹，小便澀通者，加柴胡9克、山梔12克，青寧丸（吞服）4.5克。

（4） 排尿不暢者，加滋腎通關丸包煎）15克。

（三）心肝火旺

[主證] 小便短赤帶血，心煩口渴，夜寐不安，目眩耳鳴，腰痠腿軟，舌質紅，脈細數。多見於泌尿系感染、腎結石、慢性腎炎或慢性腎盂腎炎。

[治法] 滋陰清熱 涼血止血

[方藥] 如神散合大補陰丸加減

生地12克 山梔9克 炙龜板15克 知母9克

黃柏9克 海金砂草30克 馬鞭草30克 貫衆15克

炙黑甘草9克 肉桂(後下)1.5克 阿膠(酒浸，隔水燉烊，沖服)6克

[方義] 方中諸藥以滋陰降火、補益腎精爲主。生地、炙龜板、阿膠、滋補腎精；知母、黃柏氣味苦寒，二味同用，有較強的瀉火作用，取其瀉火保存真陰；山梔、海金砂草、馬鞭草、貫從、黑炙甘草清熱涼血止血；肉桂反佐，起到引火歸元的作用。

[加減法]（1）心煩失眠者，加黃連1.5克、辰燈芯3克。

（2）目眩耳鳴者，加磁石30克。

（3）腰痠腿軟者加杜仲15克、淮牛膝12克。

（4）腎挫傷致血尿者，雖無心肝火旺見證，但須涼血止血，亦可按心肝火旺論治。

（四） 溼熱蘊結

[主證] 小便澀熱刺痛，色紫紅，或如絲如條，疼痛急脹或少腹墜脹，尿時疼痛不堪，舌苔黃，脈數或滑數。多見於急性泌尿系感染，泌尿繫結石等。

[治法] 清熱利溼 涼血止血

[方藥] 小薊飲子合導赤散

生地15克 木通9克 淡豆豉30克 炒荊芥15克 小薊30克 生藕節15-30克 地丁草30克 蒲公英30克

滑石30克 鮮茅根30克 淡竹葉9克 生蒲黃(包煎)15克

[方義] 方中以生地、小薊、白茅根、生藕節、生蒲黃涼血止血，淡豆豉、炒荊芥清熱止血，地丁草、蒲公英、淡竹葉、滑石清熱通淋、導熱下行。淡豆豉治療血尿，爲徐老臨牀泌尿系感染伴有寒熱的血尿的經驗用藥。

[加減法] （1）小便澀通者，加酢漿草30克、制大黃9克。

（2）伴寒戰高熱者、加柴胡9克、山梔12克、黃芩12克。

（3）久病血尿者，少腹脹痛者，加白斂15克、丹皮9克。

（五）脾不統血

[主症] 尿血日久，血色淡紅，神疲乏力，胃脹納呆，大便溏薄，舌淨邊有齒痕，脈濡細。多見於慢性腎小球腎炎，無症狀性血尿及蛋白尿。

[治法] 溫中理脾 益氣攝血

[方藥] 歸脾湯合連裏湯加減

黃芪15克 黨蔘15克 白朮12克 當歸12克

仙鶴草30克 炙甘草9克 丹蔘15克 桑椹子30克

馬鞭草30克 炮姜3克 大棗 4枚

[方義] 本方以黃芪、黨蔘、白朮、炙甘草、大棗健脾益氣，配以當歸、仙鶴草、丹蔘益氣活血，馬鞭草止血，炮姜溫中止血。

[加減法] （1）尿血量多加血餘炭9克，生蒲黃（包煎）12克。

（2）內熱重加白花蛇舌草30克，半枝蓮15克。

（六） 肺脾氣虛

[主症] 小便頻數帶血，血色淡紅，飲食減少，腰痠腿軟，甚至精神睏倦、面色萎黃、頭暈耳鳴，舌質淡、脈虛弱。多見於腎下垂、慢性腎炎或慢性腎盂腎炎。

[治法] 補益肺脾 固澀腎氣

[方藥] 補中益氣湯、舉元煎、玉屑膏加減

升麻15克 黃芪12克 黨蔘12克 當歸9克

熟地12克 炙甘草6克 菟絲子12克 補骨脂12克

杜仲12克 核桃肉15克 旱蓮草30克 金櫻子30克

[方義] 本方中黨蔘、黃芪、炙甘草健脾益氣，配以升麻升提清陽，當歸補益氣血，熟地、補骨脂、杜仲、核桃仁、金纓子固腎益氣，菟絲子、旱蓮草固精補陽益陰。

[加減法] (1） 蛋白尿者加米仁30克，米仁根30克。

（2） 腰痠腰痛不減者,去金櫻子,加細辛(後煎)3克，失笑散(包煎)15克。

（3） 咽痛加銀花9克，連翹12克，掛金燈15克。

（七）心腎虧虛

[主症]久病尿血，心腎不寧，夢擾驚恐，目眩耳鳴 腰膝痠軟，舌質淡紅，脈象細弱。多見於慢性腎炎，慢性腎盂腎炎，腎結核。

[治法] 溫補心腎 安神定志

[方藥] 王荊公妙香散、無比山藥丸

淮山藥15克 黨蔘12克 熟地12克 蓯蓉12克

山萸肉12克 益智仁12克 炙甘草9克 茯苓15克

炙遠志6克 龍骨(先煎)30克 五味子6克 紫石英(先煎)30克

[方義] 本方以黨蔘、炙甘草、茯苓、炙甘草健脾益氣，炙遠志、龍骨、五味子、紫石英調補心腎，淮山藥、蓯蓉、山萸肉、益智仁補益腎精。

[加減法]（1）心神恍惚、驚恐不安者，加硃砂1.5-2.4克調服，或琥珀粉2.4克分吞。

（2）內熱重者，加丹蔘15克、淡竹葉12克、蓮子15克、石菖蒲9克。

（八）腎絡痹阻

[主症] 血尿持續不退，形體消瘦，面色萎黃，頭暈乏力，腰痠膝軟，下肢輕度浮腫，舌淡苔薄，脈象濡細。慢性腎炎，腎功能輕度損害者。

[治法] 益氣活血行瘀通絡

[方藥] 益氣活血湯（自擬方）

黨蔘12克 黃芪12克 當歸12克， 白朮12克

炙甘草9克 黃連3克 炮姜3克 丹蔘30克

生地榆30克 馬鞭草30克 桑椹子30克 大棗4枚

[方義] 本方特徵是用益氣藥來推動活血行瘀之力，並加強止血作用。以黨蔘、黃芪、炙甘草、白朮、黃連、炮姜、大棗益氣健脾，溫中止血；黃芪、大棗合當歸、丹蔘、馬鞭草、生地榆、桑椹子補中養血，活血行瘀。

[加減法]（1）腰痠腰痛甚者，加白斂15克、失笑散(包煎)15克、川斷15克,桑寄生15克。

（2）小便澀痛者，加酢漿草30克、制大黃9克、琥珀粉2.4克

分吞。

四 個人臨證體會

血尿是泌尿系統疾病中常見症狀，由於致病因素不同和病機的各不相同，因而治療血尿的方法也應改變。針對病因治療是治療血尿的根本法則。血尿的治法根據實證，虛證或虛實夾雜而論治。實證多系暴起之新病，尿色鮮紅，可伴有尿道熱澀感，須分外感風邪、下焦溼熱、心肝火旺、溼熱蘊結等證；虛證多系纏綿之久病，尿血色淡紅，尿道可無澀熱感覺，需辨肺脾氣虛、脾不統血、心腎虧虛、腎絡痹阻等證。故新病者，臨牀以急性炎症爲多見，須慎用溫補固澀藥物；久病者，臨牀以體虛勞損患者爲多見，當禁用苦寒瀉火藥。

腎小球性疾病出現的血尿，急性發作或慢性腎炎急性發作時，臨牀表現肺衛證候，並有着邪客肺系，肺病及腎，熱傷脈絡，治則以疏風清熱，解毒利溼，選方以麻黃連翹赤小豆湯、五皮飲、清利方等；以宣肺散寒，利水消腫，選方以三拗湯、五皮飲等。徐老在多年的臨牀中觀察到，急性腎炎或慢性腎病急性發作以感受風熱型爲多見，因而制定了以清熱、祛風、解毒、利水爲治療法則的清利方。徐老在清利方中不用傳統清熱解毒藥物如芩、連、銀翹等，而選用蛇舌草30克、蒲公英30克、七葉一枝花15克、板藍根15克、鮮茅根30克、田字草30克等，通過清熱消炎以達到去除病因爲目的。下焦溼熱、溼熱蘊結、心肝火旺，大多偏重於實熱，在清熱涼血的同時可選加清熱解毒和活血化瘀等藥物，如龍葵15克、蒲公英30克、地丁草30克、炙甲片9克、當歸尾9克、桃仁9克、紅花3克、大黃15克、芒硝9克等。但血尿患者，有不少爲虛實兼見，辨證用藥時須認真分析，切勿拘泥。如急性腎炎或慢性腎炎急性發作時已用了大劑量止血中藥，血尿仍未止者，應考慮到是否有膀胱溼熱的證候存在，應加強清熱利溼的藥物應用，如滑石15克、山梔9克、制大黃12克、生甘草9克等，這樣隨着小便的通利，膀胱溼熱的清泄，血尿亦隨即改善，以至消失。慢性腎小球腎炎的血尿，屬實證的選方有小薊飲子，滋腎通關丸；亦可用鮮茅根60克、鮮鳳尾草60克煎湯服；亦可用大小薊（各）15克、鮮車前草30克、鮮茅根30克水煎服。屬虛證者，如爲肺腎氣虛，選方補中益氣湯、舉元煎、青娥丸、玉屑膏等；屬心腎虧虛，選方王荊公妙香散，無比山藥丸爲主；如氣不攝血者，加用黃芪15克、黨蔘12克；陰虛火旺者，加生地12克、知母9克、黃柏9克、阿膠9克(烊衝)、蠶豆花9克、金纓子15克、菟絲子15克等，在滋陰補血、益腎固澀的基礎上發揮養血澀血止血的作用；在虛實夾雜兼有血瘀者，加用馬鞭草15克、地丁草15克、血見愁15克、鐵包金15克、川軍粉6克，在活血化瘀的基礎上發揮涼血止血的作用。

泌尿系感染出現血尿者，中醫辨證爲血淋（包括泌尿繫結石、腎盂腎炎、乳糜尿、前列腺炎等），須分清從虛證或從實證論治。血淋的實證和虛證的鑑別點，實證必有淋瀝刺痛，而虛證則可不伴疼痛，或無肉眼血尿，僅見顯微鏡下血尿，兩者的性質不同，治法有異。表現實證者，臨牀上徐老善用以八正散爲主，重用大黃12克、山梔12克、木通9克以瀉實熱，同時加用清熱解毒利尿的中藥，如龍葵15克、地丁草30克、鹿晗草30克、芙蓉葉15克、金錢草30克、鴨舌草30克、酢醬草15克、鳳尾草15克，以清熱消炎以提高療效；如尿中白細胞或膿細胞增多者，加用白蘞15克、鹿晗草15克；小便澀痛者加天葵子15克、冬葵子15克、萹蓄9克、海金沙草15克等；還可取用柴胡9克、升麻9克以升提，黃連3克、生甘草6克以導熱下行；如伴有寒熱的可加用淡豆豉15克、炒荊芥15克、山梔12克清熱解表，散風止血，效果良好。血尿從虛證論治，以腎陰不足者，治宜滋養腎陰清熱，常用大補陰丸合小薊飲子加減。根據朱丹溪“陰常不足，陽常有餘，宜常養真陰”。要補陰血先瀉火，瀉火就是爲了保存真陰。可加山梔12克、黃芩15克、黃連5克清熱瀉火，阿膠9克(包煎)烊衝、白芍15克滋養陰血，用肉桂5以反佐。徐東皋說：“凡下血之人，用涼藥多爾不愈者，必須加辛味。用辛味而不愈，可用溫劑兼升提藥，須用酒炒始效，凡久而虛者，當行溫散”。脾虛氣陷者，治宜補中益氣，方用補中益氣湯及無比山藥丸主之，同時可用人蔘、黃芪等分爲末，以白萊菔切片蜜炙，不時蘸末食之。若臨牀上出現氣虛夾寒，陰陽不相爲守，營氣虛散，血液錯行症狀，表現爲咽痛反覆不已，血尿反覆不止者，選方則可用連理湯加和營活血之品，溫中理脾，益氣攝血。

五 中西匯通，衷中參西

血尿的病因不同，因而對血尿的治療也有所變化。腎性血尿均由於紅細胞在經過腎小球基膜時受到擠壓以及在腎小管中受到管腔內滲透壓、pH值及其他代謝物的作用，在形態上可發生多種變化，形成畸形紅細胞，若畸形紅細胞超過70%以上，可認爲腎性血尿。而尿路血管破裂出血，則紅細胞多爲正常均一的形態。對於腎性血尿伴有蛋白尿的患者應做腎活檢以明確診斷。若血尿伴尿頻尿急尿痛或伴膿尿，應行尿細菌培養及抗酸桿菌培養。若血尿伴有尿痛或尿路梗阻表現者，當行B超、IVP檢查以確定梗阻的部位及原因。老年男性患者的血尿還應考慮前列腺疾患。腎性紅細胞和非腎性血尿都應結合臨牀表現、實驗室檢查、免疫學檢查、B超、IVP等進行綜合分析。對於無症狀性血尿的患者，臨牀診斷較困難，對於部分患者仍不能作出明確診斷者，應密切隨訪。

中醫藥對於血尿的治療應分清實證、虛證、虛實夾雜證的辨證，在辨病的基礎上加以辨證論治，有利於經驗的總結。