偏癱患者的實用步行

對於每個偏癱患者來說，能夠重新步行是他們最迫切及最需恢復的功能。在實際生活中，涉及行走的運動受控於計劃、意圖、完成活動或解決問題的願望，並對不斷變化的環境做出調整。

實用步行其實並不是僅僅需要相關肌肉的參與那麼簡單，它是包括知覺和運動，以及個人、活動及環境之間的相互作用。

本文主要介紹實用步行的特徵，所需條件以及偏癱患者在步行中所遇到的障礙。

實用步行的特徵

1.安全。不擔心摔倒。

2.相對省力。可以毫不費力的步行一個小時而不出現氣短或疲勞。

3.足夠的速度。可以在綠燈有限的時間內穿過馬路或跟上他人的腳步。

4.外觀正常化。不會引起他人特別的注意。

5.自動行走。步行模式是固定化、程序化的。在行走時，我們不必有意識地思考每條腿的動作而只用考慮目的地或將注意力放在其他事情上，或與人交談或欣賞沿途風景。

更細化一點，正常的步行模式有以下特點：

① 步行不依賴於頭部的特殊位置。

② 骨盆以上的軀幹保持挺直。

③ 步行時雙髖不斷向前運動，而不是向後或保持不動。

④ 當一條腿在站立期負重時，膝從不完全伸直，而是保持活動以及準備啓動下一個擺動期。

⑤ 在擺動期爲了使足趾抬離地面需要脛骨前肌及其協同肌背屈踝關節，而在擺動中期並不收縮，足保持外翻。

⑥ 步幅的長度及速度是相同的（步幅通常爲78cm,步速爲112步/min）。

⑦ 步寬小於兩髖之間的距離，如果兩腳間距太大將需要過度地、費力地把重心向支撐腿上側移。

⑧ 我們並不主動從髖部抬腿向前邁步，向前擺動是因爲支撐的腳主動蹠屈離開地面，這產生了最重要的推力。

⑨ 注意前腳跟着地和後腳大拇趾離地，這一瞬間的腳都接觸地面。而在前腳跟接觸地面之前，重心向前轉移，處於不平衡的狀態，這時我們需要通過腳及時觸地才能保持平衡。

⑩ 來自高級中樞的控制和來自肢體的感覺反饋是步行的基礎，保證步行的準確和變化，並適應活動的完成或經常變化的環境。

6.不依靠輔具。

▲步態週期的階段

實現實用步行功能所需條件

01

平衡反應

完好的平衡和保護反應使我們步行時不用擔心跌倒。這取決於正常的姿勢張力和進行選擇性運動的能力。

肌張力太低時，不能支持住自己或對抗身體各部位的重力。肌張力太高時，只能以刻板的模式進行運動。正常肌肉的選擇性活動是在本體感覺反饋引導下，皮質運動控制中樞的一個功能，是高級中樞對低級中樞的控制，使原始粗大的共同運動整合而減少不必要的活動，成爲有目的的運動。選擇性運動對行走時有一個正確的支撐期和擺動期是必要的。步行中需要保持平衡或再獲平衡。

02

知覺

適應建立於完整的知覺過程。行走需要對即將面臨的環境做出預處理。有知覺障礙的人，可能表現爲不知所措，不能根據環境和自身的需要而精確調整自己的肢體活動。

影響偏癱患者實用步行功能的障礙

01

選擇性活動喪失，原始粗大共同運動再現

① 患者不能選擇性伸髖，因此無法把重心向前移到患腿上，當健腿向前邁步時，患髖向後，擾亂了向前運動的連續性，許多患者擔心向前跌倒，由於缺乏保護機制，他們把重心放在很靠後的位置才覺得安全。

② 在患側嘗試伸髖和伸膝以便負重的情況下，整個下肢以粗大的模式伸直，包括踝蹠屈。患足蹬壓在地面上，使脛骨向後運動，導致膝過伸。步態支撐期膝過伸有很多弊端。不斷使用全伸模式可能引起伸肌痙攣持續增強、跟腱短縮、踝關節生物力學改變。支撐期患膝沒有必要程度的屈曲，隨後的擺動期將失去使腿向前推動的動力。

③ 患腿邁步時，有的是粗大的屈曲模式再現，該側骨盆上提，髖關節屈曲、外展並外旋，膝屈曲，足背屈並內翻，趾屈曲。在足着地之前，腿在無伸膝的情況下被帶向前，使步長縮短。

02

肌張力異常

伸肌痙攣妨礙了腿的必要縮短。伸髖加重整個腿的伸肌痙攣，形成全伸模式，這就形成了我們常見的劃圈步態。

03

知覺障礙

① 腿的感覺障礙使患者在膝關節活動度受到機械力的限制時，患者才感到完全受阻，而在膝輕度屈曲時，軟組織的張力只有微小的變化，提供的關節位置很少，患者難以知道自己的膝處於什麼狀態，只有使患膝負重時將膝鎖死，即膝過伸，患者才知道自己完全伸膝了。

② 當足向下用力成蹠屈內翻時，其踝關節側面結構被拉緊使患者更清楚地感覺到踝關節的位置。

04

平衡障礙

步寬加大，原因可能是患者或治療師認爲步寬大更利於平衡。但研究表明，更大的步寬不僅不利於平衡，還增加了跌倒的危險性，此時重心不僅需向前移，還要向兩側轉移。當失衡時，不能反應性地在需要的方向上迅速邁步。平衡依賴於頸椎和頸部肌肉感受器提供的信息，患者的頸部常常僵硬地固定於一個姿勢。