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管住嘴，邁開腿！

近期研究數據表明，全球超過25%的人羣罹患非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）[1]。隨着NAFLD發病率逐漸增高，NAFLD相關肝硬化和肝細胞肝癌（HCC）或許會在接下來的十年內成爲肝移植的首要適應證[2]。

通過改變生活方式的途徑進行減重是NAFLD患者的一線干預方案，通過減重，患者肝臟脂肪含量會下降，疾病進程也有逆轉的可能[3,4]。因此，美國胃腸病協會（AGA）於近期在Gastroenterology發表了此文獻，目的在於給予NAFLD患者提供詳細的飲食和鍛鍊方案。

圖1.原文標題

接下來，我們就看看AGA的專家都給NAFLD患者減重提了哪些具體的建議吧！

■建議1：通過調整飲食和鍛鍊的方式進行減重可以使所有的NAFLD患者受益

無論是哪種組織學類型的NAFLD患者，通過改變生活方式（調整飲食結構和鍛鍊）進行減重、避免酒精攝入均爲治療的重要內容。NAFLD是糖尿病（DM）、心血管疾病（CVD）以及腫瘤的危險因素。減重可以減少肝臟脂肪含量、調控血糖、胰島素敏感性，從而達到減少DM、CVD以及肝臟本身疾病進程的效果[3-6]。

■建議2：在非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者中，患者體重減少≥5%可以減少肝臟脂肪變性；減少≥7%可以使NASH緩解，體重減少≥10%可以穩定或逆轉纖維化[7]

研究結果表明減少體重可以明顯改善類患者病情[7]，但是對於肥胖的NAFLD患者，體重減少10%應是最低標準。

■建議3：具有臨牀意義的體重下降要求患者進行低熱量飲食，熱量攝入上限爲1200-1500kcal/天，或以患者目前攝入的熱量爲基礎，減少500-1000kacl/天

低熱量飲食是NAFLD患者治療的重要一環。低熱量飲食與減重、改善胰島素抵抗、減低肝臟轉氨酶、肝內脂肪含量均呈正相關[8,9]。熱量控制的標準如建議3所示。

■建議4：罹患NAFLD的成年人應進行地中海飲食，將飽和脂肪酸、紅肉、加工肉的攝入量降至最低，減少或不攝入加工果糖

地中海飲食是營養學家推薦的一種膳食模式，沒有一個標準的定義。此模式是指每日要攝入新鮮的蔬菜、水果、豆類、輕加工的全穀類，以橄欖油作爲主要的脂肪來源，減少紅肉和加工肉的攝入，適量飲用葡萄酒（圖2）。

圖2. 地中海飲食金字塔

地中海飲食可以預防和治療多種代謝性疾病，包括CVD、DM等，還可以減少這些疾病的總體死亡率[10]。研究結果表明[10]，與低脂、高碳水化合物飲食相比，成年的NAFLD患者在進行地中海飲食後，肝臟脂肪變明顯減少、胰島素敏感性明顯增加。

順便插播一個小新聞，在前幾日美國新聞與世界網頒佈的2021年整體最佳飲食排名中，地中海飲食再次蟬聯了第一名。此排行主要是根據是否容易遵循、營養是否全面、是否安全、用於減肥的短期和長期效果，以及對DM、CVD的健康影響等做方面做出的排名。

■建議5：正常體型的NAFLD患者（亞洲人，BMI≤23kg/m2；非亞洲人，BMI≤25 kg/m2）也應進行低熱量飲食，體重應至少減輕3%-5%

體重正常的NAFLD患者通常存在代謝紊亂。但是目前關於這部分人羣的體重管理的高質量數據仍然偏少。研究結果表明，對於體重正常的NAFLD患者，體重減輕3-5%可以使50%的患者病情緩解，而減重7-10%可以使70%的患者病情緩解[11,12]。

■建議6：到目前爲止，並沒有高質量數據表明其他類型的低熱量飲食（如低碳水化合物/高蛋白飲食、代餐、間斷性斷食以及補充維生素）可以對NAFLD患者的組織學終點產生影響，所以不推薦常規採取這些類型的低熱量飲食對NAFLD患者進行治療

這幾種減肥方式也是目前較爲火爆的減重方式，但是在目前發表的、涉及到這些減重方式的醫學研究中，均存在一些明顯的問題，如樣本量小、沒有將組織學或影像學改變作爲研究終點等，所以目前並不推薦在NAFLD患者中常規採取這些方式進行減重。

■建議7：NAFLD患者應堅持常規鍛鍊。鍛鍊的目標爲150-300分鐘/周的中等強度有氧訓練，或者75-150分鐘的高強度有氧訓練。阻力訓練是有氧訓練的補充，而不是替代

訓練可以強化低熱量飲食對NAFLD患者產生的積極影響。研究結果表明，訓練可以通過減少肝臟脂肪含量、部分改善外周胰島素敏感性、減少肝臟脂肪生成、減少遊離脂肪酸轉移至肝臟等方式改善NAFLD的病情[12,13]。

另外，建議中的訓練強度是採用代謝當量（MET）進行衡量，此指標以安靜且坐位時的能量消耗爲基礎，表達各種活動時相對能量代謝水平的常用指標。3-6分爲中等強度，＞6分爲高強度。

■建議8：應對NAFLD患者可能合併的代謝性疾病進行評估，如肥胖、糖尿病、高血壓、血脂異常以及心血管疾病，對於診斷明確的合併症，應積極進行專科處理

近期發表的一項薈萃分析結果表明，NAFLD和NASH患者代謝合併症發生率較高（表1）[14]，這些併發症與CVD的發生密切相關，另外需要注意的是，CVD仍然是NAFLD和NASH患者死亡的一項主要原因，因此一旦被診斷爲NAFLD，就應對可能存在的代謝合併症以及CVD進行全面的評估[15]。

表1.NAFLD和NASH患者代謝性合併症的發生率

■建議9：成年NAFLD患者應禁酒或減少酒精的攝入

近期發表的一項大型前瞻性研究結果表明，對於NAFLD患者，即使是低水平的的酒精攝入，也會增加肝臟相關疾病的發生。所以飲酒的同志們，能戒酒則戒酒，實在是戒不了，也應該慢慢的減少酒精的攝入，直至戒酒！

■建議10：NASH相關肝硬化患者常合併肌肉減少症，此類患者的飲食和鍛鍊方案應進行個性化評估

這部分患者熱量和營養需求量增加，應考慮採用雞肉、魚肉、蛋、堅果、扁豆、大豆等作爲蛋白的來源，支鏈氨基酸的攝入量應達到1.2-1.5g/Kg。鼓勵這部分患者少食多餐，避免兩餐之間的時間間隔大於4-6小時。因爲這部分患者個體化差異也較大，所以有必要在尋求專業營養師的幫助。除飲食外，150分鐘/周的中等強度訓練或許會使這部分患者受益[16]。

小結

以飲食和訓練爲中心來改變生活方式可以達到減重的目的，這也是NAFLD患者治療的基石，另外，禁/限酒以及正確處理心血管系統、代謝相關合並症對於NAFLD患者的管理同樣重要。

參考文獻：

1. Younossi ZM, Koenig AB, Abdelatif D, et al. Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease-Meta-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes. Hepatology 2016;64:73-84.

2. Golabi P, Bush H, Stepanova M, et al.Liver transplantation (LT) for cryptogenic cirrhosis (CC) and nonalcoholic steatohepatitis (NASH) cirrhosis: data from the Scientific Registry of Transplant Recipients (SRTR):1994 to 2016. Medicine (Baltimore). 2018; 97: e11518

3. Vilar-Gomez E, Martinez-Perez Y, Calzadilla-Bertot L, et al. Weight Loss Through Lifestyle Modification Significantly Reduces Features of Nonalcoholic Steatohepatitis. Gastroenterology 2015;149:367-78.

4. Elias MC, Parise ER, de Carvalho L, et al. Effect of 6-month nutritional intervention on non-alcoholic fatty liver disease. Nutrition 2010;26:1094-9.

5. Kirk E, Reeds DN, Finck BN, et al. Dietary fat and carbohydrates differentially alter insulin sensitivity during caloric restriction. Gastroenterology 2009;136:1552-60

6. Haufe S, Haas V, Utz W, et al. Long-lasting improvements in liver fat and metabolism despite body weight regain after dietary weight loss. Diabetes Care 2013;36:3786-92.

7. Katsagoni CN, Papatheodoridis GV, Ioannidou P, Deutsch M, Alexopoulou A, Papadopoulos N, Papageorgiou MV, Fragopoulou E, Kontogianni MD. Improvements in clinical characteristics of patients with non-alcoholic fatty liver disease, after an intervention based on the Mediterranean lifestyle: a randomised controlled clinical trial. Br J Nutr. 2018 Jul;120(2):164-175

8. Allen AM, Hicks SB, Mara KC, Larson JJ, Therneau TM. The risk of incident extrahepatic cancers is higher in non-alcoholic fatty liver disease than obesity - A longitudinal cohort study. J Hepatol. 2019;71(6):1229-1236.

9. Paik JM, Henry L, De Avila L, Younossi E, Racila A, Younossi ZM. Mortality Related to Nonalcoholic Fatty Liver Disease Is Increasing in the United States. Hepatol Commun. 2019;3(11):1459-1471.

10. Ryan MC, Itsiopoulos C, Thodis T, et al. The Mediterranean diet improves hepatic steatosis and insulin sensitivity in individuals with non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2013;59:138-43

11. Wong VW, Wong GL, Chan RS, et al. Beneficial effects of lifestyle intervention in non- obese patients with non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2018;69:1349-1356.

12. Keating SE, Hackett DA, George J, et al. Exercise and non-alcoholic fatty liver disease: a systematic review and meta-analysis. J Hepatol 2012;57:157-66.

13. Hashida R, Kawaguchi T, Bekki M, et al. Aerobic vs. resistance exercise in non-alcoholic fatty liver disease: A systematic review. J Hepatol 2017;66:142-152.

14. Younossi ZM, Koenig AB, Abdelatif D, Fazel Y, Henry L, Wymer M. Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease-Meta-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes. Hepatology. 2016.

15. Ong JP, Pitts A, Younossi ZM. Increased overall mortality and liver-related mortality in non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2008;49:608-12.

16. Eslamparast T, Montano-Loza AJ, Raman M, Tandon P. Sarcopenic obesity in cirrhosis- The confluence of 2 prognostic titans. Liver Int. 2018;38(10):1706‐1717.

本文首發：醫學界消化肝病頻道

本文作者：鄭亮

責任編輯：Mary

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