原標題：7000萬乙肝病毒感染者“存量時代”，靠什麼不再談“肝”色變？

世界肝炎日，我們應該關注什麼？

今天是第十一個世界肝炎日。作爲導致肝硬化和肝癌發生的主要病因，巨大的乙肝患者羣體意味着如不採取有效措施將導致沉重的疾病負擔。

據國家疾控中心的調查顯示，我國HBV感染者約7000萬例，其中，慢性乙型肝炎患者約2000萬- 3000萬例。“存量患者”診斷率和治療率較低，據有關統計推算，我國乙肝患者的診斷率爲18.7%，治療率僅爲10.8%。我國肝硬化和肝癌患者中，由乙型肝炎病毒（HBV）所致者分別爲77%和84%，因此，對於乙肝患者，儘早啓動規範的抗病毒治療、控制病情進展，是迴歸健康生活的關鍵。

爲消除病毒性肝炎威脅，世界衛生組織提出，到2030年，要實現新發感染率降低90%，相關死亡率下降65%，要使得90%感染者得到診斷，90%符合條件的患者得到治療。值得慶幸的時，目前，隨着乙肝疫苗的全面推廣，我國乙肝防治重點逐漸從預防新生兒感染爲主，轉移到預防與治療並重，希望儘快提高“存量患者”的診斷率和治療率。

乙肝防治進入“存量時代”

乙肝的傳播途徑爲血液傳播、母嬰傳播和性接觸傳播，只有發生與以上傳播途徑有關的高危行爲，如不安全注射、共用剃鬚刀、共用牙刷、修足、紋身、打耳洞等，纔可能因黏膜破損出血，造成乙型肝炎病毒（HBV）的感染。而日常的學習工作或生活接觸中，如同一餐廳用餐或共用廁所等無血液暴露的接觸，並不會傳染HBV。

然而，由於社會大衆的認知誤區，“他們有肝炎，和他們喫飯會傳染”，“肝炎治不好的，不用治了”，這些認知誤區，使得很多患者不願意去醫院接受規範檢查和治療。許多患者得知自己患上乙肝後，或感覺人生進入了黑暗，甚至悲觀地認爲連結婚、生一個健康寶寶都是奢望；或因對疾病的不瞭解而延誤最佳治療時機，因乙肝惡化導致的肝硬化而一度絕望。

此外，由於乙肝早期階段症狀輕微甚至完全沒有症狀，很多感染者都未能主動篩查，或即使發現感染也未能積極治療，以至於發展到了肝硬化、肝癌的階段，因此，加強乙肝防治變得極爲關鍵。

但慶幸的是，中國在1992-2009年之後，對於嬰幼兒乙肝疫苗的接種和對孕婦乙肝病毒的篩查得到了很好的實施。在諸多公開場合，專家們也一致表示，乙肝疫苗必須越早接種越好。根據以往數據統計，在嬰兒期感染乙肝病毒有80%會發展爲慢性肝炎，兒童期25%-45%，成人會降到5%-10%。

首都醫科大學附屬北京友誼醫院肝病中心主任、首都醫科大學肝硬化及門脈高壓診療與研究中心主任事賈繼東教授對21世紀經濟報道等媒體表示：“近些年來，乙肝的防治取得了很大的突破，總結起來就是，乙肝可以有效預防和臨牀控制。乙肝患者應儘早啓動並堅持規範的抗病毒治療，定期接受高敏檢測，通過把HBV DNA長期控制在20 IU/ml以下，可以有效地降低肝癌風險。”

不同的乙肝患者，都懷着相同的願望，希望擺脫自身的病恥感和公衆的歧視，重新迴歸正常的生活。賈繼東教授表示：“長期以來，大家對於乙肝存在着一些認知誤區，難免會談肝色變，這也造成了乙肝的患者、感染者因擔心被歧視，而不敢公開去做檢測、不敢公開接受治療，這樣會耽誤病情，甚至會導致肝硬化、肝癌的發生。”

中外藥企聚焦乙肝藥物研發

我國乙肝患者的數量龐大，很多人都受到乙肝的折磨，不僅是身體上的，還有心理上的不安，乙肝如果控制不好，就容易轉化成肝癌。也是在此市場需求下，中外藥企聚焦於藥物研發，中國乙肝藥物百億市場爭奪戰開啓，更是令很多人都看到了乙肝被控制的希望。

目前，在乙肝抗病毒市場較爲突出的藥物是吉列德Vemlidy（韋立得），被認爲是近10年來中國市場批准治療乙肝的首個新口服藥物，該藥在2018年11月，獲得國家藥品監督管理局（NMPA）批准，作爲一種每日一次的藥物，用於慢性乙型肝炎（HBV）成人及青少年（12歲及以上，體重≥35公斤）患者的治療。

中國也有不少藥企業將研究方向瞄向乙肝治療領域，而隨着國內創新研發氛圍漸趨形成，創新研發力度也不斷加速。今年6月，NMPA發佈藥品批准證明，翰森製藥自主研發的新型第二代替諾福韋獲批上市，這是首箇中國原研口服抗HBV藥物恆沐®（富馬酸艾米替諾福韋片），該藥物的出現被認爲有望打破現有乙肝治療市場格局。

在乙肝治療領域，目前，成都倍特藥業、齊魯製藥以及正大天晴，四環製藥、揚子江藥業、青峯藥業等10餘家藥企也均在此領域進行佈局搶佔市場份額，整體競爭激烈。

不過，需要思考的是，隨着我國仿製藥質量提升和療效一致性評價工作進入深水區，不少國內藥企的壓力愈發嚴峻。再加上，由於國家帶量採購的推進，已將藥品的利潤壓縮至極。在乙肝抗病毒藥品市場排在首位的恩替卡韋，2016年銷售額爲87.30億元，市場份額爲60.01%，遠遠領先於其他品種。在2018年第一次國家帶量採購中，正大天晴以0.62元每片中標。2019年，中標第二批帶量採購的有三家，報價更低，分別爲0.182元/片、0.196元/片和0.275元（膠囊）。

根據藥物綜合數據庫（PDB）數據，從院內市場來看，目前，我國常用的抗HBV藥物有三種：恩替卡韋、替諾福韋、丙酚替諾福韋，這3個藥物都在乙型肝炎治療中發揮着重要作用，但是丙酚替諾福韋比恩替卡韋和第一代替諾福韋表現出更好的優越性，它在副作用方面比替諾福韋更少一些，在抗病毒療效上可能比恩替卡韋更好，可是丙酚替諾福韋是進口藥物，價格比較昂貴。

因此，近年來恩替卡韋處方量出現下滑趨勢，逐步被更加安全有效的替諾福韋二吡呋酯、丙酚替諾福韋替代。

乙肝藥物市場達百億規模

《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》進一步擴大了治療的範圍：只要HBV DNA檢測結果爲陽性，丙氨酸轉氨酶（ALT）升高（排除其他原因），就應該啓動抗病毒治療。如果ALT轉氨酶正常，也不可以掉以輕心，如果患者存在以下情況，年齡大於30歲且存在高危風險因素，如有肝硬化或肝癌家族史，發現存在明顯肝臟炎症或纖維化的；以及已經出現HBV相關性腎小球腎炎等HBV肝外表現的；或肝臟組織穿刺檢查結果提示明顯炎症和（或）纖維化的，也要儘快進行抗病毒治療。

由於乙肝的治療要求大部分患者長期用藥，還需要關注治療的安全性和耐藥性。因此，指南提出：初治患者應首選強效低耐藥的核苷（酸）類藥物，如恩替卡韋（ETV）、富馬酸替諾福韋酯（TDF）、富馬酸丙酚替諾福韋片（TAF）。

根據米內網數據，2019年中國城市公立醫院核苷類藥物（全國放大版）銷售額爲71億元，推測全部市場規模在百億以上。通過檢索米內網重點城市公立醫院化學藥數據庫，恩替卡韋在近年來處方量出現下滑趨勢，逐步被更加安全有效的替諾福韋二吡呋酯、丙酚替諾福韋替代，乙肝市場競爭格局將迎來重構。值得注意的是，吉利德的富馬酸丙酚替諾福韋於2018年底獲批進口，憑藉療效和競爭力，表現出了強勁的勢頭。

在乙肝藥物研發領域，起效劑量低、低耐藥率依然是醫學界關注的核苷類藥物改善重點，此外，部分核苷類藥物對骨骼和腎臟造成損傷，安全性也是醫藥工作者重點關注的問題。綜上，低量、強效、耐藥、安全的核苷類藥物符合臨牀需求，也與高速增長的市場表現完美契合。

賈繼東教授表示：“強效低耐的藥物，有助於減少耐藥情況的發生，讓患者可以堅持規範治療，幫助患者最大限度地長期抑制 HBV 複製，減輕肝細胞炎症壞死及肝臟纖維組織增生，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、肝細胞癌和其他併發症的發生，從而改善患者的生活質量，延長生存時間。”

爲此，一直以來，中外藥企對徹底治癒乙肝病毒藥物的研發從沒有停止。自《“健康中國”2030行動綱要》實施以來，我國一直在加大力度控制和降低病毒性肝炎的流行水平，多款創新藥物通過醫保談判的方式納入了國家醫保目錄。

眼下，得益於國內外衆多乙肝用藥的研發和上市，打破現有乙肝防治現狀，讓更多患者德病情得到控制已是指日可待。

（作者：見習記者 季媛媛 ）