在基層當醫生,是全科醫生,接觸的病人病種多,病情複雜,什麼病都可能遇到,要在幾分鐘之內做出準確的判斷,是一件不容易的事,這就要有敏捷的臨牀思維,犀利的洞察疾病的眼光和能力,紮實的理論基礎知識,豐富的臨牀經驗,方不至捉襟見肘、臨牀不亂。

一藏族男性,56歲,訴昨晚因食用西瓜後,半夜即感胃脘部疼痛,嘔吐1次,無腹瀉,來門診就診時見胃脘部呈持續性悶痛,伴出汗,一派痛苦面容,自認爲“急性胃炎”,要求輸液治療,見病人如此痛苦狀,首先想到的是心臟疾患,立即給予做心電圖,提示:ST段無擡高,T波倒置。追問病史,病人平素有高血壓病史,無心絞痛、胃痛病史,建議病人住院治療,病人同意,住院後查心肌酶明顯升高,考慮爲急性冠脈綜合症,西醫給予擴冠等治療好轉出院。此病人按仲景先生的立論,應爲寒邪損傷心陽,陰寒之氣逼滿陽位的病症,雖無心痛徹背,背痛徹心的典型表現,但運用烏頭赤石脂丸應該對證的,目前的醫療現狀是不允許的。

一藏族女性,32歲,主訴咳嗽2周。繼續問之,以乾咳爲主,咽癢即咳嗽,咳較甚時有少許白色粘痰咳出,後即好轉,日夜無差異,伴輕微口乾,無惡寒發熱,無頭痛,無鼻塞流涕,無咽痛,無喘息,無胸痛等不適症狀。

治療情況,病人曾在外診所經輸液以及口服藥物治療(具體不詳),效果欠佳,此次來要求再繼續輸液治療,瞭解病情後,勸其服用中藥治療,病人遲疑中勉強接受。

察舌上無苔,脈浮數。咳嗽,首先辨別是外感、內傷,病人起病急,病程短,素無咳嗽咳痰宿疾,故可知爲外感咳嗽,外感咳嗽,以風寒、風熱、燥邪爲患居多,導致肺氣壅遏不暢,宣降失司,故而咳嗽,本病無痰,咽癢,口乾爲其特點,可知爲燥邪患肺的咳嗽,遂選方桑杏湯加味治療,處方爲:桑葉15克 杏仁15克 北沙蔘15克梔子10克 豆豉10 川貝10克前胡15克 枇杷葉15克 殭蠶15克 大力子15克 蟬蛻10克桔梗15克 甘草10克 自加1個梨子皮,病人服藥3副,咳嗽頻率明顯減少,前方見效,囑繼續服用5劑,病人痊癒。

根據個人經驗,臨牀遇到乾咳患者,多在起病之初,燥邪表現不明顯,辯證屬於寒者,筆者多選用三拗湯加前胡枇杷葉 殭蠶 大力子 蟬蛻 桔梗 胖大海治療,效果亦很好。

總之,接觸病人,首先聽病人說主訴,主訴是病人此次來就診的需要解決的主要問題,從主訴中再繼續問兼症,多以十問歌的順序問之,在結合舌苔、脈象,將病人的所有症狀在腦海裏過一遍,綜合起來分析,然後在結合自己的臨牀經驗,習慣用什麼辯證,或臟腑辨證、或六經辨證、或衛氣營血辨證,有些醫生擅長於臟腑辨證而選方用藥多以時方爲主,有些醫生擅長於六經辨證而喜用經方,有些醫生擅長衛氣營血辨證,而多以溫病方治療,或有些疾病證型簡單,用自擬方亦可,這就出現了同樣一個疾病的同樣證型,不同的醫生有不同的處方,但我想其處方用藥的基本原則都是一樣的,經驗豐富的臨牀醫生,多以自己常用的一些處方,來應對許多疾病,這就主要在於加減上的變化。當然這需要臨牀多年的積累才能做到,對於初入臨牀的中醫學子,最好還是按照常法來運用,多年以後,你就會發現,醫學沒有捷徑。



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