原標題：120萬一針“天價藥”CAR-T無緣談判：醫保究竟要什麼樣的藥？誰是今年的大贏家 

此次無論是PD-1還是CAR-T都賺足了眼球。CAR-T療法爲何又無緣醫保談判？

21世紀經濟報道記者季媛媛 上海報道   昨天是一年一度的“雙11”，也是國家組織的醫保目錄藥品談判收官之日，本次被“靈魂砍價”的藥品主要涉及腫瘤、腎內、泌尿、抗感染、抗病毒、風溼、骨科、心血管、免疫、兒科、皮膚科等領域，其中不乏國產PD-1單抗、BTK抑制劑、PARP抑制劑、CAR-T等“網紅”產品。

儘管醫保談判結果尚未公佈，但就有市場消息指出，恆瑞醫藥或再次成爲大贏家，此次不僅PD-1全線中選，其他產品也都談判成功。就此，21世紀經濟報道記者也第一時間採訪了恆瑞醫藥相關人員，對方表示，目前仍不方便透露，一切以官方披露爲主。

與此同時，今日據國家醫保局消息，價值120萬元的“網紅”CAR-T產品阿基侖賽注射液通過了初步形式審查，但並未進入醫保目錄談判環節。據介紹，價格較爲昂貴的藥品通過了初步形式審查，僅表示經初步審覈該藥品符合申報條件，獲得了進入下一個調整環節的資格。藥品最終能否進入國家醫保藥品目錄，還要接受包括經濟性等方面的嚴格評審，獨家藥品還要經過價格談判。

無論是PD-1還是CAR-T此次都賺足了眼球，爲何萬衆矚目的CAR-T療法無緣談判？誰又是今年談判的大贏家？醫保背後還有哪些趨勢值得關注？ 

競逐醫保，恆瑞醫藥成最大贏家？

市場消息認爲恆瑞醫藥繼2020年醫保談判之後，再次成爲大贏家。 

據公開資料顯示，恆瑞醫藥參與談判的是公司拳頭產品卡瑞利珠單抗，該藥目前已有6項適應症（淋巴瘤、肝癌、肺癌、食管癌、鼻咽癌、食管癌）獲批上市，成爲獲批適應症最多的國產PD-1單抗藥物。 

10月19日晚，恆瑞醫藥公佈的三季度報顯示，公司主營收入201.99億元，同比上升4.05%；淨利潤42.07億元，同比下降1.21%。雖然財報中並未具體提及PD-1的業績數據，不過，在此之前，恆瑞醫藥在接受21世紀經濟報道記者採訪時表示，2020年通過談判進入國家醫保目錄後，國內市場定價爲2928元/支。而卡瑞利珠單抗自2021年3月1日起開始執行醫保談判價格，降幅達85%，加上產品進院難、各地醫保執行時間不一等諸多問題，造成卡瑞利珠單抗今年銷售收入環比負增長。 對此業內人士認爲，今年恆瑞醫藥PD-1是否能入醫保這也成爲其扭轉負增長頹勢的關鍵。

2020年醫保談判，恆瑞醫藥PD-1卡瑞利珠單抗成功入圍。當時，卡瑞利珠單抗（艾瑞卡）由原來的每支19800元降至3000元，不計算慈善贈藥，降幅85%。以此換得霍奇金淋巴瘤、肝細胞癌、非小細胞肺癌、食管鱗癌4個獲批適應症全部進入醫保。 

除了恆瑞，翰森製藥（豪森藥業）此次也有消息傳來。作爲翰森製藥第五個1類創新藥，中國原研新二代替諾福韋，也是首個國產口服抗乙肝病毒創新藥，恆沐（艾米替諾福韋片）此次也通過醫保談判，成功被納入新版國家醫保藥品目錄。根據公開資料，2021年6月，恆沐獲國家藥品監督管理局批准上市。 

乙型肝炎是我國發病率最高的傳染病，也是我國面臨的嚴重的公共衛生問題。在乙肝的長期治療中，臨牀急需高效、高耐藥屏障和骨腎安全性風險低的抗乙肝病毒藥物。 艾米替諾福韋爲慢性乙型肝炎患者帶來了新的選擇。通過優化結構，艾米替諾福韋比替諾福韋二吡呋酯安全性更高；活性代謝產物雙磷酸替諾福韋（TFV-DP）在肝臟高濃度聚集，從而實現肝靶向，提升了藥物的利用度。研究表明，艾米替諾福韋只需要少於富馬酸替諾福韋酯1/10的劑量便可獲得相似的抗病毒效用，藥物對骨密度及腎臟影響較小，長期治療更安全。

2013年10月，艾米替諾福韋正式立項， 8年間，艾米替諾福韋進行了7項臨牀研究，其中關鍵性III期臨牀，採取多中心、隨機、雙盲雙模擬、陽性藥物平行對照、非劣效性III期臨牀研究，累計入組1002人，與乙肝治療一線藥物“富馬酸替諾福韋二吡呋酯”進行頭對頭臨牀研究，是迄今爲止入組中國患者人數最多的乙肝新藥三期臨牀。這也從側面預示着，此次醫保談判更多的關注臨牀需求。

東曜藥業CEO劉軍博士在接受21世紀經濟報道等採訪時表示，醫保的落實其實從國家的戰略來講是爲了加速中國市場跟歐美的市場同步，中國有廣大的患者人羣，目前尚未達到歐美支付能力，所謂的CAR-T治療動輒上百萬元，很難被納入醫保目錄。“我覺得醫保的政策也會傾向於性價比較高的創新，me-better或者first-in-class，藥物都得更強調性價比。中國當下也無法像歐美國家一樣只強調藥效、創新，更需要切合國情，所以，醫保也應該會更多的考慮去滿足臨牀未被滿足的需求。”劉軍說道。

無緣醫保，120萬CAR-T療法選擇戰略放棄？

此次醫保談判最受關注的藥物除了PD-1，還有另一“網紅”­­，即復星凱特的奕凱達（阿基侖賽注射液），120萬一針的CAR-T療法。在國家醫保局初步形式審查的名單中，該藥赫然在列。不過，令所有人意外的是，此次醫保談判中復星凱特並未現身。 

對此，也有觀點認爲，復星凱特的阿基侖賽這樣的高價藥物的未來出路不在醫保，而在於商保，這也是行業共識。畢竟，CAR-T目前市場滲透率並不高，通過“以價換量”的模式進入醫保意義不大，所以，戰略性放棄也不失爲明智之舉。

實際上，早前上海瑞金醫院血液科副主任醫師許彭鵬就曾對21世紀經濟報道表示，想接受CAR-T治療必須是復發難治的大B細胞淋巴瘤患者，但是對此，諸多患者並不知情，如此也導致很多剛剛發現淋巴瘤的新患者，前來門診反覆諮詢初治是否就可以接受CAR-T細胞治療。對此，臨牀醫生也必須明確，通過一線標準的化療或者靶向治療之後，原則上60%-70%的患者通過一線治療是可以實現治癒，而且經濟負擔並不重，況且絕大多數藥物都已經進到醫保之內了。所以，通過一線治療，在經濟費用非常可控的情況下，有60%-70%的患者就可以實現治癒了，因此，並不推薦CAR-T治療方式。 

也正是由於CAR-T的適應症範圍尚待開拓，造成其目前市場滲透率並不高。根據國外的情況，在商業保險方面，2018年8月，CMS（美國醫療保險與醫療服務中心）出臺規定，額外給CAR-T產品50%的藥價作爲額外補貼。通過醫療保險B部分，CMS將爲接受吉利德CAR-T治療的患者支付40萬美元，爲接受諾華CAR-T治療的患者支付50萬美元。Kymriah（諾華）和Yescarta（吉利德）的CAR-T都已經在美國獲批，並且都價格不菲，分別爲47.5萬美元和37.3萬美元。 

儘管醫保承擔了大部分治療費用，患者仍然需要支付20%的治療費用。而根據公開資料，截至2020年底，在美國獲批上市的Kymriah和Yescarta僅實現五六億美金的銷售額。如此，按照單價進行估算，美國使用這兩款CAR-T產品的患者人數約2500人。這意味着，按照美國淋巴瘤及白血病每年新發病例，CAR-T療法滲透率很低。

另外，據已經披露的產品定價來看，在國內，奕凱達治療淋巴瘤的費用爲120萬人民幣，這也成爲備受公衆關注的一大話題。而據相關業內人士透露，藥明巨諾的CAR-T產品定價比復星凱特更高一點，這也使得商業保險的意義更爲突出。目前，復星凱特及藥明巨諾都已經與包括平安健康、鎂信健康在內的國內多家商保公司達成戰略合作，希望藉此降低患者負擔。此外，將CAR-T產品納入惠民保也成爲提高藥物可及性的重要措施。而從公開資料可以發現，被納入長沙惠民保後的奕凱達，降價幅度達50%左右。

在談及奕凱達的定價時，復星凱特CEO黃海介紹主要基於兩方面考慮：一方面，國外定價情況的參考；另一方面，產品原輔材料都是採用國際標準，因而定價需要從成本的角度進行出發。“像長沙等城市的惠民保，也是社會想幫助患者實現藥物可及性的一大渠道，將來在可能的前提下也希望奕凱達能夠進入國家醫保目錄，從國家層面上讓各方面的患者都有好的准入和可及性。”黃海此前在接受21世紀經濟報道記者採訪時表示。 

醫保談判背後，藥企創新之路如何走？

根據《2021年國家醫保藥品目錄調整通過初步形式審查的藥品名單公示工作解讀》，經審覈271個藥品通過初步形式審查。今年共有 271 個品種入圍，其中目錄外品種共179個（西藥171 個，中藥8個），且通過初步形式審查的目錄外藥品中，93.02%爲2016年以後新上市的藥品，新藥加速納入醫保目錄的趨勢更加明顯。 

本次醫保國談中，首次參與的新藥共計20種，包括PARP抑制劑、BTK抑制劑、ALK抑制劑、ADC藥物、CAR-T療法（嵌合抗原受體T細胞免疫療法）等，涉及貝達藥業、百濟神州、恆瑞醫藥、澤璟製藥等多家上市藥企。 

據國盛證券統計，此次國談的新藥中，小分子TKI、PARP抑制劑爲熱門靶點。小分子ALK-TKI中恩沙替尼、伏美替尼、索凡替尼、賽沃替尼、普拉替尼和多納非尼均有入圍。貝達藥業的恩沙替尼首次入圍，羅氏的阿來替尼將於2021年12月31日到期，本次參與續約談判。

從近幾年的醫保目錄調整情況來看，創新藥的納入佔比幅度逐年提升。新藥從上市到納入醫保的時間也大幅縮短，中國藥學會和中國醫療保險研究會發布的《醫保藥品管理改革進展與成效藍皮書》顯示，在2016年至2020年上市的34款創新藥中，已有26種藥品進入醫保目錄，佔比達76.5%。這也代表着聚焦創新藥成爲一大趨勢，近年來，隨着醫保談判的嘗試逐漸獲得成功，創新藥物被納入醫保速度越來越快。

對此趨勢，劉軍博士對21世紀經濟報道記者表示，第一階段，中國的生物醫藥發展在10年前非常初級，企業大多通過研發仿製藥、生物類似藥建立相關團隊，進行市場佈局；第二階段，2.0時代，醫藥市場規模越來越大，行業對仿製藥或者類似藥的需求依舊旺盛，但從國家戰略來看，逐漸提倡創新藥研發。

“目前，整個行業追求創新研發氛圍的建立，一方面，爲了避免同質化競爭，另一方面，爲追求更高療效的藥物，這也推動了企業相關產品管線逐漸遞增。而想要全方位提升創新研發能力也需要循序漸進，我們從類似藥me-better到力爭first-in-class的佈局，也是體現了逐步提升創新藥佔比的趨勢。”劉軍博士說道。 

這也意味着，接下來，藥企在尋找戰略發展佈局時必須考慮以自主研發爲主，不斷加強新藥研發，擴展創新藥的適應症佈局，在許多疾病治療領域，都需要依靠自主創新爲主。與此同時，不少企業都要尋求轉型，聚焦於臨牀未被滿足的需求。 

“如果一家藥企在某個領域可能已經做的很突出，但是由於這個行業限於市場空間狹窄的原因需要去拓展市場，那麼，該企業本身就需要看清自身優勢和未知挑戰能否應對，以此再考慮如果探尋出一條路適合企業發展的路徑。”此前，東吳證券股份有限公司聯席首席分析師周新明如此說道。

（作者：季媛媛 編輯：徐旭）