前言：2019年12月7日-8日廣州中醫藥大學李賽美教授舉辦其工作室傳承學習研討會，邀請恩師黃仕沛前去嶺南傷寒流派。我將老師爲學習班撰寫的論文整理如下，供中醫同道學習。
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《傷寒論》是中醫的一本奇書，歷代注家衆多，是所有醫學文獻被註釋的最多的一本，據說注家達500多家。清末民初被稱爲《傷寒論》研究史上的第三次髙潮。建囯前100年，研究《傷寒論》的著作就佔了150餘家。而廣東地處嶺南，雖受“南人無傷寒”之說的影響，但研究《傷寒論》並且用之於臨牀者也大不乏人。廣州地區清未至解放初的經方家，他們常集研究、教學、臨牀於一身，且有代傳承。尤以傷寒“四大金剛”最著。我非文獻醫史研究者，僅個人手頭資料所知，近代嶺南傷寒醫家有如：鍾耀奎、陳坤華（女兒）、袁衍翠（孫女）、陳國樑（曾孫）譚星緣、譚次仲（侄兒）曾任廣州中醫學會會長《金匱削繁》、《傷寒論評志》），![]()
近代嶺南“傷寒派”醫家，尤以陳伯壇爲首的“四大金剛”爲代表，影響甚大。我讀陳伯壇的兩本著作，雖然感覺玄奧艱深，晦澀難懂。但從字裏行間，竊取片言，亦足以啓發臨牀，獲益不少。茲通過陳伯壇的幾個觀點談談個人的膚淺體會。 陳伯壇的徒弟林清珊在《讀過傷寒論·序》中說：“仲景書必跳出旁門可讀，猶乎段師琵琶須不近樂器十年方可授，防其先入爲主也。”此雖非陳氏語，但深得陳氏心傳。《傷寒論》是一本具有獨特風格，切實臨牀的著作。要學好，必須一門深入，心無旁騖，若左顧右盼，必離仲景愈遠。清代徐靈胎說過：“仲景之學，至唐而一變。”後世注家多閉門造車，從惴度得之。林序中說：“注傷寒無異刪傷寒。”陳氏《讀過傷寒論》是“恥與注家爲伍”。 《傷寒論》既是一本示人以法，示人以準繩的書。更是仲景的臨牀實錄，書中方藥是仲景行之有效的方法。對臨牀甚具指導意義。從書中探究其辨證用藥的規律，便可掌握仲景的經驗。故此陳氏說：“讀仲景書當原文上探討，勿以注家先入爲主所囿。”63條：“發汗後不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者。可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”162:“下後，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者。可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”麻黃四兩，去節， 杏仁五十個 去皮尖 甘草二兩 炙，石膏半斤（碎，綿裹）上四味，以水七升。煮麻黃，減二升。去上沫。內諸藥。煮取二升，去滓。溫服一升。【本雲黃耳杯】 陳氏注意到方後“一本有黃耳杯三字”，他說：說“汪苓友雲想系置水器，吾謂當系量水器，取限制之義。楚人謂限不得曰柸治。可悟二升藥大有分寸。” 經陳氏這一個提示，有助我們把麻杏石甘湯問題的結解開。原來此方是“煮取二升”，假如服“黃耳杯”的量。而不是一升。 大青龍湯等方的煎服法“煮取三升，溫服一升，一服汗者，停後服。”而麻杏石甘湯方後沒有說“停後服”而是：煮取二升，溫服二升了（黃耳杯）。 如此的服法，可見麻杏石甘湯是所有經方服用麻黃最重的一首方。（是唯一，不是之一） 一般認爲用麻黃最重的是大青龍湯，原方是六兩。但是“溫服一升”，實即每次二兩。“一服汗者，停後服”。即剩下的四兩，不必盡劑。而麻杏石甘湯用麻黃四兩，“煮取二升”一次盡服。![]()
伯壇先生讀書之細，令人歎服，他提示《傷寒論》條文中“主之”，“宜”，“可與”等語，亦有深意。他在42條下說：“實行桂枝湯故曰主，權行桂枝湯故曰宜。”“玩當字宜字”。他在麻杏甘石湯條下說：“曰可與麻黃杏仁甘草石膏湯。遑有兩可之湯乎，此爲借治法，故不曰主之也。” 麻杏石甘湯方證條文似不可解；“汗出不可用麻黃”，“無大熱不用石膏”似乎已成定例。現在“汗出而喘無大熱”與此定例不合。 因此，柯韻伯曰“舊本有‘無’字。”故把經文改成：“無汗而喘，大熱者，可與麻杏石甘湯。”又有注家把“無大熱”改成爲“無表熱”。而張錫純，則可以說是離開仲景原文，僅憑個人用藥體會去談此方。他說：“愚用此方時，石膏之分量恆爲麻黃之十倍，或麻黃一錢石膏一兩，或麻黃錢半石膏兩半。遇有不出汗者，恐麻黃少用不致汗，服藥後可服西藥阿斯匹靈瓦許以助其汗，若遇熱重者，石膏又可多用。”張錫純是近代大家，他的學說甚有影響力，但他如此銓釋我甚不以爲然。怕麻黃過汗，過輕量的使用麻黃，但又怕“不致汗”，卻加阿斯匹靈，豈不矛盾？阿斯匹靈的發汗作用遠比一錢或者錢半的麻黃要顯著得多。把條文中“不可更行桂枝湯”、“汗出”、“無大熱”這些關鍵詞罔置不顧。尤其是把石膏看作是監製麻黃髮汗的一種藥。這個影響甚深。時至今日，至使大多都以爲是石膏量大於麻黃便可令麻黃的發汗力減少，故本方證有“汗出”也用麻黃。 其實，臨牀觀察，喘憋得厲害，至令汗出，汗出自然“無大熱”。仲景治喘如麻黃湯，小青龍湯服量相當每次一兩。而麻杏石甘湯是頓服四兩。可見此喘不是一般的喘。如呼吸衰竭等喘，正需要大量用麻黃以興奮呼吸中樞。孤注一擲，冀傾刻救命於萬一。故仲景用“可與”而非“主之”字眼。體會到陳伯壇所說的：“《傷寒》無庸注，原文自爲注”的觀點。![]()
今年6月24日曾遇一例六歲小孩，急性脊髓炎四肢癱瘓，6月12日開始抽搐，継而發熱不退，住進廣州某三甲醫院兒科神經內科。6月20日嘔吐，精神狀態轉差，四肢軟癱。診爲急性脊髓炎。用激素、丙種球蛋白衝擊治療。6月26日病情未見好轉。家屬徵得主管醫生及主任同意。請中醫會診。刻診：無發熱，呼吸淺促而頭汗出，目光呆滯、緩散，二便不通。
處方：麻黃12克、北杏10克、知母20克、花旗參15克、甘草10克、石膏90克。 處方交主管醫生，呈科主任。該神經科主任對中醫素感興趣，並參加某學習班學習中醫。看到我的處方後，說這病孩二便不通，是下焦的病，怎麼能用上焦的藥。答覆：這處方與他考慮的方向不吻合，不同意用藥。 7月1日，病情未見好轉，病孩家屬悄悄鼻飼上方。一天半後來微信：“服藥三次，現在眼睛能看了，會看電視，會認人，能聽懂部分語言，意識逐漸恢復，能喝水，也能吞嚥些粥，嘴巴常動，哭聲大。腳動得多了一些，有點力氣了。屁股會扭，手臂依然沒動，右手手指偶爾動一下，不能抬頭。肚子有氣，沒有力氣拉大便。” 7月2日處方：麻黃15克、北杏10克、知母20克、花旗參10克、紅參10克、大黃5克、玄明粉3克（衝）、甘草10克石膏90克。一劑。煎成半碗，分兩次服，翻渣煎成半碗，分兩次服（一天喂四次）次。7月4日，患者四次的藥，分了兩天服。汗較多，背上有微汗。大便仍不通。右手手指能動。仍守上方，囑一天服四次。7月6日，“精神狀態好，能抬頭（抬不穩、抬不穩）屁股明顯能帶動腰轉身，肩膀也稍稍能帶動上臂轉。腳也能較大幅度伸展，踢了。”7月7日，“昨晚睡前背、腰、肩膀、手臂、胸部都有很多汗，但腹部沒有一點汗。今天查房醫生說他依然沒有腹部反射。尿1400毫升，大便抱着他上廁所拉，沒有用開塞露，但很費勁。7月12日：“能稍獨坐幾秒，精神狀態好了很多，手指動得多些，能左右翻身。準備出院。”8月22日，麻黃巳增到30克。軀幹有力氣，能穩坐，十幾分鍾。可扶着站立。![]()
晚清時用藥風氣日趨“輕靈”，而陳伯壇獨樹一幟，故時人稱爲“陳大劑”。如診兩廣總督譚鍾麟一案。當時南海知事裴景福推薦陳伯壇往診。事前向陳伯壇交代，總督不能服桂枝，用三分便會流鼻血。可見時人時醫，用藥之輕，已成風氣。清代中葉，溫病學說興起，特別以葉天士爲代表的蘇派，大行其道，瑕瑜互見，良莠不齊。甚至連吳鞠通也看不過去，在他晚年著的《醫醫病書》寫道：“用藥以三分、五分、八分、一錢爲率。候其真氣復而病自退，攘爲己功。”又說：“近代葉天士醫案……南方人多喜讀之，無奈不得要領，但襲皮毛，名爲葉派。”雖然，自葉派出，《溫病條辨》問世，評擊者不乏其人，如徐靈胎、葉霖、陸九芝、曹炳章、章虛谷、曹頴甫、易巨蓀、譚星緣、胡希恕等。但都改變不了劑量偏輕的習氣。陳伯壇通過實踐告訴我們藥的量效關係是成正比的。也培養出一批如程闊斧（祖培）、彭澤民、鍾耀奎等以重劑克病的醫生。陳伯壇批評一些以輕劑果品敷衍病人的“果子醫生” 。但當用藥宜輕時陳氏不會妄用重劑。他女兒陳坤華說：“麻黃、細辛此類辛散之品，從未有超過六錢者。”![]()
此語甚有深意，臨牀意義頗大。用簡單概括的說話，說出了方證的重要性、方與法的關係。吳茱萸湯、四逆湯、真武湯、理中湯都是溫陽之劑。但各有所主。不能因爲都是溫陽便可以互用，各方證不可混淆。例如“瘀熱在裏”是病機。而《傷寒論》出現過三個方證均是“瘀熱在裏”的。如：262條：傷寒瘀熱在裏。身必黃。麻黃連軺赤小豆湯主之。236條：陽明病。發熱汗出者。此爲熱越。不能發黃也。但頭汗出。身無汗。劑頸而還。小便不利。渴引水漿者。此爲瘀熱在裏。身必發黃。茵陳蒿湯主之。124條：太陽病。六七日。表證仍在。脈微而沉。反不結胸。其人發狂者。以熱在下焦。少腹當硬滿。小便自利者。下血乃愈。所以然者。以太陽隨經。瘀熱在裏故也。抵當湯主之。 難道這三首方能混同互用嗎？伯壇先生指出茵陳蒿湯“主身黃如橘子色”。麻黃連軺赤小豆湯“雖非突如橘子色之黃……殆亦橘子色之次者歟。”抵當湯則是瘀熱在下焦。 陳伯壇先生說：“《傷寒論》不是寒傷論。勿將‘傷寒’二字倒讀作‘寒傷’。他直接了當，一語道破歷來對《傷寒論》一書的誤解。 《傷寒論》一書，自叔和取名以來，便認爲是一本治外感病的專著。自宋代王洙等發現了《金匱要略》，更有了《傷寒》論外感，《金匱》言雜病之說。金元李東垣著《脾胃論》、《內外傷辨惑論》，又有了“外感宗仲景，雜病法東垣”的說法。及至溫病學說形成之後，對《傷寒論》的解釋，又由廣義傷寒，降格爲狹義傷寒，即專論“外感風寒”的醫藉了。 至有現在有的中醫書藉對於六經辨證就認爲只適用於風寒外感。近世所謂“寒溫統一論”，其實仍舊認爲《傷寒論》是論風寒性質的外感病。 徐靈胎指出：“不知此書非仲景依經立方之書，乃救誤之書也。”“蓋因誤治之後，變證錯雜，必無循經現證之理，當時著書，亦不過隨症立方，本無一定之次序也。”以太陽篇爲例，有一半的條文是討論誤治，變證的。誤治變證，就由外感變成雜病了，或者外感病夾着雜病了。如太陽篇最後一條第177條：“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。”便是雜病了。如上面提及仲景“主之”、“宜”、“可與”等，也可以窺《傷寒論》的方治，多爲救誤而設。 例如《傷寒論》桂枝湯方證條文共20條。“主之”僅兩條，“宜”卻是16條，“可與”1條，“與”1條。 麻黃湯方證條文共8條。“主之”僅2條，“宜”是4條，“與”2條。 大承氣湯方證條文共19條。“主之”僅2條，“宜”卻是15條，“可與”1條，“與”1條。所謂“陽明三急下”、“少陰三急下”均屬“宜”。可見大部分爲“權行”、“借用”之方。![]()
陳伯壇及嶺南傷寒派諸先賢。多有值得我們學習繼承之處。以上僅拾陳伯壇先生片言隻語，以啓吾思，不敢謂攀附門牆。由於種種原因，《傷寒論》的學習，研究曾一度淡薄，經方的臨牀曾一度冷落。但可喜的是廣州中醫藥大學率先全國舉辦經方班，提倡學經典，用經典。現在已是第19期。繼後北京、南京等全國都陸續舉辦各種各樣的經方學術交流。掀起一股前所未有的“經方熱”。相信日後傷寒學不再視爲“流派”而回歸爲“主流”。
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