92岁爷爷心肺衰竭还能救吗？
心脏好比人体的发动机
发动机坏了就要维修
但有些发动机运行时间久了
维修不仅费力，风险也比较大
在临床上，给92岁患者手术已经是极高风险了
但当92岁患者遇上心脏手术
无疑是扔给医生一个“重磅炸弹”
而考验一家医院和医疗团队的
不仅仅是“拆弹”的勇气
更是“拆弹”的实力
92岁患者心肺功能衰竭
手术高危，进退两难
92岁于爷爷长期患有慢性支气管炎，每年冬春季都会咳嗽、胸闷，常常需要住院调养。前段时间，于爷爷胸闷气急咳嗽更加厉害了，甚至出现了夜里平卧后胸闷，整夜端坐在床上难以入眠，本以为又是慢性支气管炎发作，但在当地医院住了1个月院，病情仍未好转。
一家人慕名来到浙江大学医学院附属第一医院就诊，心脏超声检查发现他是先天性主动脉瓣二叶化畸形，同时伴有主动脉瓣重度钙化狭窄，大多数人的主动脉瓣有三个瓣膜，而于爷爷的主动脉瓣先天性只有两个瓣膜， 由于瓣叶结构异常，长期受到血流的不断冲击，易引起瓣膜增厚、钙化、僵硬、纤维化，最终形成瓣膜狭窄。接诊的心脏大血管外科主任马量主任医师建议他住院治疗，进一步确定治疗方案。
瓣膜增厚狭窄
住院评估发现，于爷爷心脏射血分数仅为30%，不到正常人的一半，心功能衰竭，肺部也被感染。病情快速进展，他变得完全失去活动能力，不能下地走路，夜里躺在床上也无法平卧，整夜只能半躺着睡几小时。
内科治疗没有任何改善，通过换瓣手术给于爷爷的心脏“换扇大门”成了治疗唯一手段，但由于他已92岁高龄，心肺功能差，同时还有高血压、糖尿病等基础疾病，外科手术死亡率STS评估高达37%（一般超过8%即为高危），开胸手术将面临巨大风险，但不手术于爷爷则面临随时出现病情恶化甚至死亡的风险，诊疗一时陷入两难困境。
多学科会诊，多科室护航
微创治疗解决难题
经过多学科会诊，专家团队决定施行复合镇静下局麻不插管经导管主动脉瓣置换术。局麻不插管的方式，不仅能减少气管插管对心血管的应激和刺激反应，还可以降低肺部术后感染的风险。经导管主动脉瓣置换术（TAVR）只需开几个针眼，无需体外循环、无需心脏停跳，手术时间短、创伤小，适合高龄高危的主动脉瓣病变患者。
于爷爷家人商量后接受了这一方案。医生为他麻醉后，心脏大血管外科副主任李伟栋主任医师从他大腿根部穿刺，将一根粗细不到6毫米的导管携带人工瓣膜及装置，从血管一直送到心脏瓣膜处，缓慢旋转导管逐渐释放瓣膜，通过精细调控，植入的人工瓣膜如花瓣一样在于爷爷心脏上完美绽放，手术成功！
支架瓣膜输送中
支架瓣膜植入释放
浙大一院心脏大血管外科TAVR团队手术中
术后第2天可以下地，术后1周便顺利出院了。于爷爷说手术做完后走路也不喘了，胸口舒服多了，拉着马量医生和李伟栋医生的手说谢谢。
于爷爷顺利出院感谢医护人员
这项技术，专修“心门”
如果将心脏比作一个两室两厅的套房，主动脉瓣就是心脏的大门，这扇门打不开或是关不上都会对心脏造成损害。
研究表明，随着年龄升高，心脏瓣膜病的发病率呈直线升高，75岁以上老年人的发病率高达13%，而心源性死亡一直是中国老年人死亡的首要原因。主动脉瓣严重狭窄患者，会突发心绞痛、晕厥，甚至猝死。如果没有得到及时有效的治疗，平均生存时间仅仅2年，可以说其比恶性肿瘤还要差。
以前得主动脉瓣疾病只能通过开胸手术换瓣，创伤大、恢复慢，部分高龄、高危患者没有手术机会。而这项让无法耐受开胸换瓣手术的心脏瓣膜疾病患者获得“重生”的技术，叫做“经导管心脏瓣膜置换术（TAVR）”。
TAVR术最早于2002年在法国开展，目前全球已完成超过50万例，已成为心脏外科成熟的常规微创手术，在欧美发达国家，TAVR的数量已经超过常规开胸主动脉瓣的换瓣术。该技术采用介入方法替换病变瓣膜，具有手术时间短、手术创伤小、无需体外循环、手术后并发症远低于开胸手术的特点。
常见的TAVR手术有两种手术方式：经心尖置换主动脉瓣（TA-TAVR）和经股动脉主动脉瓣置换（TF-TAVR），分别针对不同类型的主动脉瓣病变，浙大一院心脏大血管外科是国内为数不多的能同时开展两种术式的TAVR微创中心。
哪些患者适合做TAVR
1）老年主动脉瓣重度狭窄或关闭不全患者，经心脏手术团队评估，常规外科开胸手术风险过高。
2）外科主动脉瓣生物瓣膜置换术后衰败，需要再次置换瓣膜的老年患者。
3）有外科手术相关禁忌的主动脉瓣严重病变患者（抗凝禁忌、严重出血倾向、瓷化主动脉改变、胸骨感染、胸部放疗史等）。
4）合并恶性肿瘤的主动脉瓣严重病变患者，预期寿命超过1年。
浙大一院心脏大血管微创瓣膜团队介绍
浙大一院心脏大血管外科为浙江省首批国家临床重点专科，是浙江省最大的结构性心脏病诊治中心和带头学科，是浙江大学心胸外科硕士博士学位点，2019年复旦医学学科排行榜华东地区前五。年完成心脏手术1600例（占浙江省心脏手术比例约25%），年完成微创瓣膜手术300余台，名列全国第4。
浙大一院心外科TAVR团队是全国为数不多的能同时开展经心尖和经股动脉TAVR的中心。自2016年开展经导管主动脉瓣置换术以来，开创多项全国或全省首例：
2016.9浙江省首例由外科医生主导的经心尖主动脉瓣置换术；
2017.12全国首例Type 0型二叶化主瓣经心尖TAVR；
2019.1全国首例经股动脉TAVR联合分期腔镜肺癌根治术；
2019.4全国首例经心尖TAVR联合同期腔镜肺癌根治术；
2019.6全省首例经股动脉主动脉瓣中瓣TAVR手术；
2020.1全省首例微创vitaflow支架瓣膜商用化经股动脉TAVR。
浙大一院心脏大血管外科TAVR团队在华东地区心外科位列前3位，全国前15位。
本文为浙大一院原创
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心脏大血管外科主任 马量主任医师
心脏大血管外科副主任 李伟栋主任医师
马量专家门诊时间：周二上午（庆春院区）、周四上午（之江院区）
李伟栋专家门诊时间：周五上午（庆春院区）、周一上午（之江院区）
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