惠民保最大的風險是出現“逆向選擇死亡螺旋”

如何提升各地“惠民保”的參保率？2023全國兩會期間，這一話題引起代表、委員關注。

“據統計，絕大部分城市的惠民保項目中，參保率不足15%，且2022年出現了大幅下降。在參保人羣上，惠民保對於年輕人、健康體吸引力較弱，惠民保人羣結構有持續惡化風險。”全國政協委員、對外經濟貿易大學保險學院副院長在提案中提到。

作爲我國多層次醫療保障體系的重要組成部分，“惠民保”被業界寄予厚望。但隨着部分省份參保率有所下降，產品或需進行新一輪創新。

創新與改革路徑

在多位代表和委員看來，惠民保面臨的問題包括：參保率不足，參保人羣結構不良；賠付率不穩定，賠付不均；癌症、慢病等帶病體保障仍存缺口，提前預防功能較弱等。

“現階段，有部分醫保局對惠民保提出了賠付率的剛性要求，賠付率主要集中在80%~90%之間，個別城市高達90%以上。但隨着健康羣體的離開、參保羣體賠付率的升高，保司會被迫提高產品價格，產品性價比降低將會導致參保人繼續減少，從而進入惡性循環。”孫潔稱。

爲此，孫潔提出建議，一方面，可以通過“按病組定額給付”的產品形態，使得產品在設計階段，決策者就可以決定哪些疾病需要納入賠付範圍，並靈活調整各類疾病的賠付金額；一方面，對年輕人、健康體關注度高的疾病如運動損傷的手術、不孕不育等，提高賠付額度，提高產品的吸引力。

全國政協委員、復旦大學上海醫學院副院長朱同玉對記者表示，隨着國民對於帶病體保險產品的需求日趨顯著，接下來，建議惠民保應在基礎款之上，針對不同類型既往症人羣，開發高值、高保障的升級款產品，以滿足參保人羣多層次的保障需求。

“比如，探索聚焦我國發病率最高的癌症病種如肺癌、結直腸癌、胃癌、肝癌、乳腺癌等，設計更具專病化的產品。這些產品可以防止癌症復發、重疾併發症作爲保障的突破口。”朱同玉告訴記者。

作爲一名泌尿外科主任醫師，朱同玉進一步解釋，以糖尿病爲例，患病人羣中約有20%的概率會轉爲腎病，而腎病人羣中又有約10%的概率會轉爲尿毒症，由此，保司可以根據患病概率的不同，設計出針對這部分人羣的專病保障產品，“根據患病情況，設計不同梯度的保障，體重指數越好、血糖控制越好，賠付額度就越低，反之亦然。”

“再從癌症角度來看，有個關於5年生存率的概念，也就是說，癌症患者如果5年不復發，其之後的複發率就很低了。因而，保司也可以根據這一時間範疇來設計不同係數額保障產品。” 朱同玉說，但也需要細分到不同癌種，“比如胰腺癌屬於高惡性度的腫瘤，在設計保障內容時，就需要和其他腫瘤有所區分。”

避免發生“死亡螺旋”

作爲惠民保及相關政策推動者，社科院世界社保研究中心主任鄭秉文曾告訴記者，惠民保最大的風險，是出現“逆向選擇死亡螺旋”。

逆向選擇死亡螺旋，是指由於種種原因，參保的健康人羣陸續退出，剩下的患病人羣數量較大，那麼該保險整體賠付率就會越來越高。當賠付率升高後，保司就會提升保費來彌補虧損，而保費的提升也會使得健康人羣逐步退出參保，由此呈現一個螺旋下降的過程。

一位商業健康保險領域資深人士告訴記者，惠民保目前在各地按照“一城一策”的方式落地，一旦面臨“逆向選擇死亡螺旋”後，會對當地醫保部門的公信力產生影響。

該人士稱，對於一些“老少邊窮”地區，30~50歲之間的年輕人多去到外省務工了，留在當地的多是老人、孩子羣體，參保率較低，且賠付率也會較高，長此以往，當地惠民保的赤字風險會很大，“可以在惠民保層面建立一個風險結構調整基金，用來彌補一些地區的惠民保資金缺口。”

對於將健康體關注的疾病納入惠民保的保障內容，該人士也表示，無論是哪個地區，30~50歲之間的年輕人，他們患大病的概率相對來說是很低的，因此，惠民保如果持續幾年都是保障腫瘤、中風之類的疾病，這類年輕人用不到，可能會“退保”，“因此，可以在健康體人羣裏，建立起一種儲蓄機制（相當於惠民保中的醫療賬戶）。如果健康體人羣沒能用到惠民保，那麼醫療賬戶中的錢還可以用來購買長戶險等。”

此外，上述委員及專家也表示，惠民保中的“數據共享”是重中之中，但從醫保部門、醫療機構、實驗室等獲取“脫敏”數據仍然很難，這也不利於保司制定設計更爲精細化的惠民保產品。需要促進醫保、商保、醫院、藥企等多方協作。