爲患者建立腦卒中慢病管理檔案來看重慶這家醫院如何進行腦血管疾病專病管理

本文轉自：人民日報客戶端

常碧羅

腦血管疾病大多發病急，且復發風險較大，如何做好腦血管疾病管理？4月26日，記者從重醫附二院瞭解到，該院神經內科建立起腦血管疾病專病管理體系，通過院前、院中、院後三個環節，降低腦血管疾病發病風險。值得一提的是，該科室爲每位患者建立了腦卒中慢病管理檔案，並通過線上慢病管理，爲患者提供更優質的醫療服務。

患者都有一份腦卒中慢病管理檔案

“龔老師，出院後，你喫藥的時候要注意觀察皮膚有沒有瘀點瘀斑，是否便血、有黑便等，如果有，就要暫時停藥並來就診。”前不久，33歲的龔立（化名）在出院時，就收到重醫附二院神經內科副主任醫師陳彥如的慢病管理提醒。

除了用藥提醒，陳彥如還開出了“生活處方”：要注意休息，儘量做到低鹽低陷飲食，每天要監測血壓，並將數據上傳到該科室腦卒中慢病管理小程序。

“控制血壓很關鍵喲，如果控制得不好，我從小程序後臺能看到，那就要及時調藥。”陳彥如細心地叮囑道。

陳彥如所說的這些都會記錄在龔立的腦卒中慢病管理檔案中，這也得益於該科室建立的線上線下一體化慢病管理模式。據介紹，該管理模式是針對院後的腦血管疾病專病管理，醫護人員將爲接診的每位患者建立腦卒中慢病管理檔案，內容包括卒中診斷、二級預防用藥方案、危險因素控制情況等，並由卒中專病護士管理保存，作爲患者複診隨訪的基線資料；依託小程序及微信羣建立線上慢病管理系統，對患者進行血壓、血糖監測，健康科普宣教，醫患交流及問題諮詢解答、隨訪提醒等；開設腦血管病專病門診，在腦卒中後1個月、3個月、6個月、1年等關鍵時間節點進行規範化隨訪及健康指導。

重醫附二院神經內科主任陳陽美說，做好腦卒中患者慢病管理一方面可以極大限度降低卒中復發風險，提高患者生活質量；另一方面有利於確定殘餘復發風險，探索影響腦卒中復發的未知因素，推動臨牀科研開展。

開展腦血管疾病高風險人羣篩查及干預

在院前、院中環節，醫院又是怎麼做的？據陳陽美介紹，在院前環節，該科室聯合體檢中心，開展腦血管疾病高風險人羣篩查及干預，即基於體檢結果，篩選出高危人羣，並推薦至腦血管病專病門診制定一級預防方案。

該院還建立了區域專科聯盟，對於在基層醫院不能得到有效救治的大動脈閉塞性卒中患者，將迅速轉診至重醫附二院，從而縮短患者救治時間，降低致死致殘率。

在院中環節，則打造快速響應、多學科一體化的卒中綠色通道、功能齊全的綜合卒中病房和“一站式”腦卒中急救及再灌注治療流程。

“腦血管疾病雖是常見病、多發病，但也有相當部分病例病因複雜、疑難少見，因此我們建立了腦血管病多學科診療團隊（MDT），以提高疑難危重腦血管病的診治水平及效果。”陳陽美表示，目前，醫院已建立起MDT會議制度和會診機制，爲患者提供個體化診療服務。

人文關懷貫穿專病管理體系建設

“腦血管疾病專病管理體系建設，也是爲了給患者更多的人文關懷。”陳彥如說，比如在重醫附二院腦血管病健康管理羣裏，該科室醫護人員會爲患者解惑答疑，在做好健康管理的同時，也讓患者感受到醫院的人文關懷。

以陳彥如爲例，她在工作之餘就會抽空回答羣裏患者的問題，“你看，這名患者就在問伊洛尤單抗今天打了後面還需不需要打，其實，患者在生活中總會遇到一些小問題，弄不明白，但爲此跑一趟醫院又費時費力，所以我們就想盡量從細節方面爲患者多做一點。”陳彥如說。

此外，對不會使用微信及智能手機的老年患者，科室醫護人員會製作紙質版患者慢病管理手冊，內容與線上檔案一致。

推動全市腦血管疾病防治關口前移

在日前公佈的省級心腦血管疾病防治技術牽頭單位名單中，省級腦血管疾病防治技術牽頭單位落戶重醫附二院。