毛細血管滲漏綜合徵
毛細血管滲漏綜合徵（capillary leak syndrome）是一種突發的、可逆性毛細血管高滲透性，血漿迅速從血管滲透到組織間隙，引起迅速出現的進行性全身性水腫、低蛋白血癥、血壓及中心靜脈 壓均降低、體重增加、血液濃縮，嚴重時可發生多器官功能衰竭。
一、病因
引起CLS的病因有多種，常見於嚴重創傷、膿毒症、體外循環術後(尤其是嬰幼兒體外循環術後)及再灌注損傷、毒蛇咬傷、急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合徵(ARDS)、燒傷，也是重組白細胞介素-2和多西紫杉醇等許多藥物產生毒性作用的途徑。
二、發病機制
正常生理條件下根據血管內外滲透壓的改變，水和電解質可通過毛細血管屏障，白蛋白分子量稍大物質不能通過毛細血管屏障進入組織間隙。但在某些病理情況下，如嚴重的感染、創傷等某些突發因素可使單核－巨噬細胞系統、內皮細胞和中性粒細胞過度激活，使炎性細胞因子釋放和介導免疫反應參與，引起全身炎性反應綜合徵。在炎性介質作用下，毛細血管內皮細胞損傷，血管內皮收縮，細胞連接分離，出現裂隙，經毛細血管運輸通道的孔徑增大、血管通透性增高，血管內白蛋白滲透到組織間隙，引起組織間隙膠體滲透壓升高間質水腫，全身性水腫、胸腹腔積液、有效循環血量下降。同時肺內出現不同程度的滲出導致低氧血癥，組織缺氧，加重細胞損傷，形成惡性循環導致多器官功能障礙。毛細血管滲漏綜合徵涉及全身多個重要臟器，尤其是肺間質的滲出，導致氣體交換障礙，臨牀上表現爲嚴重的低氧血癥。
三、臨牀表現及分期
參考Lucas等對嚴重失血性休克的分期及Ta2hirkheli等對系統性毛細血管滲漏綜合徵( system2atic cap illary leak syndrome, SCLS)的分期,可將CLS分爲兩期。第1期爲強制性血管外液體扣押期,又稱滲漏期,此期的主要病理生理特點是全身毛細血管通透性增加,大量血管內液體進入組織間,有效循環血量降低,組織灌注不足。臨牀上表現爲進行性全身水腫、體質量增加、液體瀦留、胸水、腹水、肺水腫、低蛋白血癥、低血壓、少尿等,此期如治療不當或治療不及時,可因組織灌注不足而發生多器官功能障礙綜合徵甚至多器官功能衰竭。第2期爲血管再充盈期,又稱恢復期,此期毛細血管通透性逐漸恢復正常,大分子物質逐漸回吸收,組織間液迴流入血管內,血容量增加。臨牀上表現爲全身水腫逐漸消退、體質量減輕、血壓及中心靜脈壓回升、不使用利尿劑的情況下尿量自行增加等,此期若治療不當,很容易發生急性左心衰和急性肺水腫。
四、診斷
診斷CLS的方法爲輸入白蛋白後測定細胞外液菊粉分佈容量和進行生物電阻抗分析,觀
察膠體滲透濃度的改變。此方法雖安全無創,但價格昂貴不適在臨牀推廣應用。目前診斷CLS主要根據臨牀表現及實驗室檢查。如果存在膿毒症或外傷等致病因素,同時出現全身性水腫、血壓及中心靜脈壓均降低、少尿、體質量增加、低蛋白血癥、補充小
分子晶體物質後水腫更加嚴重等可臨牀診斷CLS。
五、監測要點
由於CLS的特殊病理生理特點,常規的監測如尿量、動脈血壓、組織水腫等已經不能反映真實的有效循環血量。中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓爲反映心臟前負荷的傳統參數,但此二者均爲壓力參數, CLS患者一般存在胸肺順應性改變及應用機械通氣等情況,使其判斷前負荷的準確性降低。一些研究顯示,胸內血容積指數、血管外肺水指數、每搏變異指數、脈壓變異指數的監測優於傳統的方法,其中每搏變異指數、脈壓變異指數對正壓通氣的患者具有更好的容量評價作用。另外,中心靜脈氧飽和度、鹼缺失、氧輸送指數、氧消耗指數、胃黏膜內pH、血乳酸及乳酸清除率等參數對組織細胞的灌注具有較好的評價作用。
六、治療
治療目標是防治CLS，恢復正常血容量，改善循環功能，維持足夠的氧供。
1 治療原發病 積極治療原發病是控制CLS最根本措施, 如對膿毒症患者進行早期集束化治療,對創傷失血的患者及時止血、輸血治療等。
2 液體治療 液體治療是CLS治療的重要措施。根據CLS不同階段的病理生理特點選擇恰當的液體種類進行治療是維持組織器官的灌注並減少併發症的關鍵。滲漏期全身毛細血管通透性增加,大量血管內液體進入組織間,有效循環血量減低。此時的重點是在嚴密監測下進行液體復甦,維持機體足夠的有效循環血量。液體的種類一般選用紅細胞懸液、新一代羥乙基澱粉等結合一定比例的晶體液,有凝血功能障礙的可選用新鮮冰凍血漿,此期不主張用白蛋白擴容。另外,此期常會出現少尿甚至無尿,因爲是由循環血量不足所造成,故不應使用利尿劑。恢復期毛細血管通透性逐漸恢復,大分子物質迴流入血管內,血容量增加。由於機體自身調節,患者尿量多會自行增多,如果根據尿量進行補液,很容易發生急性肺水腫等併發症。此期應在嚴密監測下進行液體治療, 一般需要限制補液甚至應用利尿劑。
3 改善毛細血管的通透性 在CLS滲漏期應用腎上腺皮質激素可起到抑制炎性反應、降低毛細血管通透性、減輕滲漏的作用。目前,多數學者認爲小劑量腎上腺皮質激素即可達到上述效果,同時可避免大劑量應用所誘發的高血糖和相關的免疫抑制。
4 呼吸支持 在CLS的滲漏期,肺間質的液體滲出使肺順應性降低,通氣阻力增高,換氣效率降低,此病理過程與急性呼吸窘迫綜合徵相似。因此,機械通氣宜參照急性呼吸窘迫綜合徵治療原則,採用肺保護性通氣策略
5 體外循環（extracorporeal circulation,ECC）技術
5.1 循環系統小型化 運用小型化的ECC系統，能夠減少異體血液的使用量，從而減少炎性反應的發生。
5.2 肝素塗層管道 ECC過程中，血液與人工材料接觸，促發炎性反應。而肝素塗層技術對於減輕機體的炎性反應有明顯作用。
5.3 血液超濾系統 血液超濾作爲一種減輕ECC促發的炎性反應的措施已廣泛應用於臨牀。目前臨牀上應用的超濾方式主要有常規超濾，改良超濾，零平衡超濾。
